Antonello Zangrandi
Capitolo 17 - La politica sanitaria: qualità e spesa
testo completo su: www.rapportoirer2005.it/sociale/II/zangrandi2
Il contributo analizza, in continuità con il precedente, i profili della spesa sanitaria lombarda: il sistema tariffario, la spesa farmaceutica e quella sanitaria in genere. Si dà conto della politica di qualità seguita dalla Regione e vengono offerte considerazioni di prospettiva generali sull’offerta sanitaria, che riprendono il quadro disegnato nel capitolo 16. I dati, salvo diversa specificazione, sono di fonte Regione Lombardia.
Uno degli elementi caratterizzanti della politica dell’offerta è la differenziazione dei servizi che in questi anni si è manifestata. In linea generale, come si è visto, sono diminuiti i posti letto e d’altra parte si sono incrementate le attività di day hospital e ambulatoriali. Ma oltre a questo elemento sono stati introdotti numerosi altri servizi. Alcuni di questi sono trattati nella parte di questo Rapporto relativa alle politiche sociali, ma la rilevanza sanitaria degli stessi è evidente non solo per l’utilizzo di fondi propri del servizio sanitario nazionale, ma anche per la significativa presenza di attività di natura sanitaria come per esempio i voucher socio sanitari (contributo economico non in denaro, sotto forma di “titolo di acquisto”) e le RSA, che rappresentano lo sviluppo di servizi sanitari residenziali.
Fin dal 1996 grande attenzione è stata concentrata sul sistema tariffario, che nei fatti è diventato un modo per realizzare le politiche sanitarie regionali. Dal 1996 a oggi ciascun anno ha comportato modificazioni al sistema tariffario, non solo per introdurre o variare nuove prestazioni o per aggiornare i sistemi di classificazione; il sistema di tariffazione ha inciso in modo diretto su moltissimi elementi delle cure sanitarie, come per esempio i day hospital, l’appropriatezza delle cure, i ricoveri ripetuti, i ricoveri di un giorno.
Si sono utilizzati anche fondi per incentivare e sviluppare la qualità. A partire dal 1999, per quanto riguarda la riabilitazione, e dal 2003, per quanto riguarda l’attività per acuti, sono stati individuati dei fondi che sostengono le attività particolarmente qualitative, questo attraverso la messa a punto di metodi di valutazione basati su indicatori di processo o di outcame. La politica tariffaria appare perciò come uno strumento utilizzato in modo significativo e continuativo per la realizzazione del governo dell’offerta, che insieme all’accreditamento è divenuto nel tempo un significativo punto di riferimento per tutti gli operatori del settore.
La spesa farmaceutica rappresenta nella Regione Lombardia il 15% delle risorse. Le politiche sui farmaci che si sono sviluppate hanno portato alla situazione qui rappresentata, che vede un cambiamento di segno negli ultimi anni con l’introduzione dei ticket e di altri interventi di contenimento.
Due elementi ulteriori appaiono significativi per la riflessione: il contributo della spesa farmaceutica sostenuto dai privati è sceso in modo rilevante; in secondo luogo, mediamente i lombardi hanno maggiore partecipazione alla spesa rispetto agli gli italiani nel loro insieme.
Per una analisi in dettaglio della spesa regionale si rimanda ai documenti elaborati dalle commissioni del Consiglio regionale (Consiglio regionale, 2002). In questa sede vale la pena viceversa focalizzare l’attenzione sul dato di confronto con altre regioni (www.assr.it). Innanzi tutto la spesa lombarda è incrementata in modo più modesto della media nazionale e si situa a 1.363 euro per abitante. La situazione delle regioni del nord vede la Lombardia con una spesa media procapite tra le più basse. Il tema della spesa sanitaria in è stato sicuramente molto acceso, anche in relazione alle politiche istituzionali perseguite di suddivisione tra ASL con una funzione di tutela della salute e gli ospedali con una mission di erogazione delle prestazioni. In realtà la spesa sanitaria non pare abbia subito effetti negativi da questa dinamica.
Un ultimo argomento necessario per comprendere l’offerta di servizi sanitari nella Regione Lombardia riguarda la qualità dell’offerta dei servizi sanitari. La rilevanza della politica della qualità si sviluppa almeno sotto tre importanti decisioni.
a) Innanzi tutto la politica di accreditamento sviluppato tra le prime regioni in Italia che comporta la individuazione di requisiti sia strutturali che organizzativi.
b) La politica di sviluppo di certificazioni ISO, che è stata indicata nella stessa legge di riforma della sanità lombarda. Oltre a incoraggiare la certificazione ISO la Regione ha proposto altre azioni in questa direzione. Forse la più significativa appare quella legata alla raccolta sistematica di questionari di custumer satisfaction, così da poter trarre indicazioni valide per processi di cambiamento.
c) Infine, la recente decisione di sviluppare una azione di valutazione sistematica di tutti i soggetti sanitari sotto il profilo qualitativo attraverso gli standard messi a punto dalla Joint Commission International, che dovranno portare al miglioramento continuo della qualità nelle strutture sanitarie.
Tutte queste iniziative hanno probabilmente permesso di sviluppare una certa attenzione alla qualità in modo diffuso in tutte le strutture, ricercando cioè una qualificazione dell’offerta di servizi sanitari.
Da questi primi dati possono emergere tre importanti fenomeni che appare significativo sottolineare perché possono divenire base di partenza per il processo di adeguamento dell’offerta nei prossimi anni.
Primo: la struttura dell’offerta in posti letto si è sicuramente modificata, ma ancora di più risultano modificate le modalità di svolgimento delle attività. Quello che è radicalmente cambiato è la modalità di offerta, le tipologie di attività e la organizzazione del lavoro. Questo rilevante cambiamento, presente in modo differente in tutta la Regione, denota la capacità di un sistema di modificarsi e di sviluppare un insieme di servizi orientati in modo differente. Questo cambiamento, che ha investito in molteplici aspetti tutta la struttura di offerta, è da ricollegarsi a numerosi aspetti, legati sia al progresso delle tecnologie e delle conoscenze in medicina, sia alle politiche regionali che hanno identificato per l’appunto specifici obiettivi, tra cui il più eclatante, in questo campo, l’ingresso di nuovi accreditati nel sistema. Le politiche della qualità, la differenziazione delle prestazioni, la stessa dinamica della domanda determinano un continuo rilevante cambiamento che, se sicuramente è stato realizzato attraverso politiche di accreditamento e tariffarie, ha trovato nei fatti una certa flessibilità anche per la significativa presenza di strutture sanitarie non pubbliche. In altri termini è possibile ipotizzare che una certa competizione tra strutture (pubbliche e private) abbia permesso un’accelerazione nei processi di cambiamento sia nelle strutture pubbliche che in quelle private. Questo insegnamento, non uniforme a livello regionale, deve essere considerato nel futuro: infatti i processi di cambiamento e articolazione della domanda saranno importantissimi nei prossimi anni. La necessità di modificare l’offerta sostituendo ricoveri con altre forme potrà essere di successo se, le aziende ospedaliere, soprattutto quelle pubbliche, saranno in grado di flessibilizzare l’offerta, cioè modificare la allocazione di risorse.
Secondo: la capacità attrattiva delle strutture lombarde risulta rilevante e questo permette di disporre di una quantità di offerta superiore alla necessità dei lombardi e probabilmente spiega anche l’accentramento di offerta nelle province di Milano e Pavia. Se da un lato questo riconoscimento della qualità delle prestazioni sanitarie lombarde (l’attrazione) ha permesso lo sviluppo e la differenziazione dell’offerta, dall’altro risulta un fenomeno che dovrà essere sostenuto anche nel futuro per permettere il finanziamento del sistema.
Terzo: la differenziazione dell’offerta si è andata a sviluppare sotto numerosi profili: lo sviluppo dei day hospital, la riduzione della degenza e l’incremento delle tipologie di intervento. La sanità lombarda ha sviluppato modalità organizzative innovative diffuse sia nel pubblico che nel privato. Forse, tra gli aspetti più importanti, è utile sottolineare il cambiamento che si è realizzato nelle modalità organizzative ospedaliere e l’adeguamento delle caratteristiche della gestione alle innovazioni, sotto il profilo clinico di trattamento dei casi. In questa direzione è anche necessario indicare alcuni orientamenti a sperimentazioni di relazioni collaborative tra pubblici e privati allo scopo di migliorare la qualità dell’offerta. Tali sperimentazioni, ancora in fase di progettazione o di prima realizzazione, dovrebbero essere la modalità attraverso cui operare non solo una razionalizzazione del sistema di offerta (soprattutto per quanto riguarda i piccoli ospedali o le funzioni ridondanti) ma soprattutto per innovare nella gestione e per promuovere innovazioni gestionali che possano generare maggiore efficacia, maggiore flessibilità organizzativa e perciò contribuire a sviluppare una maggiore efficienza nella struttura di offerta.
Questi elementi caratterizzano in modo molto intenso tutta la struttura sanitaria, sviluppando una modalità di azione che è in grado di produrre processi di cambiamento organizzativo. Le politiche perseguite dalla Regione svolgono perciò l’importante ruolo di favorire il processo di cambiamento, ma nello stesso tempo di permettere una continuità nel tempo per rendere comunque adeguata l’offerta rispetto alla domanda.
Il sistema di tariffazione ha inciso in modo diretto su moltissimi elementi delle cure sanitarie; il contributo della spesa farmaceutica sostenuto dai privati è sceso, anche se i lombardi hanno maggiore partecipazione alla spesa rispetto agli italiani. In generale la spesa lombarda è incrementata in modo più modesto della media nazionale e si situa tra le più basse del settentrione. I requisiti per l’accreditamento, la certificazione ISO, gli standard della Joint Commission International sono fattori decisivi per l’incremento di qualità. In prospettiva occorre flessibilizzare l’offerta, sostenere la capacità di attrazione, proseguire e innovare la collaborazione tra pubblici e privati.
Il contributo analizza, in continuità con il precedente, i profili della spesa sanitaria lombarda: il sistema tariffario, la spesa farmaceutica e quella sanitaria in genere. Si dà conto della politica di qualità seguita dalla Regione e vengono offerte considerazioni di prospettiva generali sull’offerta sanitaria, che riprendono il quadro disegnato nel capitolo 16. I dati, salvo diversa specificazione, sono di fonte Regione Lombardia.
17.1 Il sistema tariffario lombardo
Uno degli elementi caratterizzanti della politica dell’offerta è la differenziazione dei servizi che in questi anni si è manifestata. In linea generale, come si è visto, sono diminuiti i posti letto e d’altra parte si sono incrementate le attività di day hospital e ambulatoriali. Ma oltre a questo elemento sono stati introdotti numerosi altri servizi. Alcuni di questi sono trattati nella parte di questo Rapporto relativa alle politiche sociali, ma la rilevanza sanitaria degli stessi è evidente non solo per l’utilizzo di fondi propri del servizio sanitario nazionale, ma anche per la significativa presenza di attività di natura sanitaria come per esempio i voucher socio sanitari (contributo economico non in denaro, sotto forma di “titolo di acquisto”) e le RSA, che rappresentano lo sviluppo di servizi sanitari residenziali.
Fin dal 1996 grande attenzione è stata concentrata sul sistema tariffario, che nei fatti è diventato un modo per realizzare le politiche sanitarie regionali. Dal 1996 a oggi ciascun anno ha comportato modificazioni al sistema tariffario, non solo per introdurre o variare nuove prestazioni o per aggiornare i sistemi di classificazione; il sistema di tariffazione ha inciso in modo diretto su moltissimi elementi delle cure sanitarie, come per esempio i day hospital, l’appropriatezza delle cure, i ricoveri ripetuti, i ricoveri di un giorno.
Si sono utilizzati anche fondi per incentivare e sviluppare la qualità. A partire dal 1999, per quanto riguarda la riabilitazione, e dal 2003, per quanto riguarda l’attività per acuti, sono stati individuati dei fondi che sostengono le attività particolarmente qualitative, questo attraverso la messa a punto di metodi di valutazione basati su indicatori di processo o di outcame. La politica tariffaria appare perciò come uno strumento utilizzato in modo significativo e continuativo per la realizzazione del governo dell’offerta, che insieme all’accreditamento è divenuto nel tempo un significativo punto di riferimento per tutti gli operatori del settore.
17.2 La spesa farmaceutica
La spesa farmaceutica rappresenta nella Regione Lombardia il 15% delle risorse. Le politiche sui farmaci che si sono sviluppate hanno portato alla situazione qui rappresentata, che vede un cambiamento di segno negli ultimi anni con l’introduzione dei ticket e di altri interventi di contenimento.
Due elementi ulteriori appaiono significativi per la riflessione: il contributo della spesa farmaceutica sostenuto dai privati è sceso in modo rilevante; in secondo luogo, mediamente i lombardi hanno maggiore partecipazione alla spesa rispetto agli gli italiani nel loro insieme.
17.3 La spesa sanitaria
Per una analisi in dettaglio della spesa regionale si rimanda ai documenti elaborati dalle commissioni del Consiglio regionale (Consiglio regionale, 2002). In questa sede vale la pena viceversa focalizzare l’attenzione sul dato di confronto con altre regioni (www.assr.it). Innanzi tutto la spesa lombarda è incrementata in modo più modesto della media nazionale e si situa a 1.363 euro per abitante. La situazione delle regioni del nord vede la Lombardia con una spesa media procapite tra le più basse. Il tema della spesa sanitaria in è stato sicuramente molto acceso, anche in relazione alle politiche istituzionali perseguite di suddivisione tra ASL con una funzione di tutela della salute e gli ospedali con una mission di erogazione delle prestazioni. In realtà la spesa sanitaria non pare abbia subito effetti negativi da questa dinamica.
17.4 La qualità
Un ultimo argomento necessario per comprendere l’offerta di servizi sanitari nella Regione Lombardia riguarda la qualità dell’offerta dei servizi sanitari. La rilevanza della politica della qualità si sviluppa almeno sotto tre importanti decisioni.
a) Innanzi tutto la politica di accreditamento sviluppato tra le prime regioni in Italia che comporta la individuazione di requisiti sia strutturali che organizzativi.
b) La politica di sviluppo di certificazioni ISO, che è stata indicata nella stessa legge di riforma della sanità lombarda. Oltre a incoraggiare la certificazione ISO la Regione ha proposto altre azioni in questa direzione. Forse la più significativa appare quella legata alla raccolta sistematica di questionari di custumer satisfaction, così da poter trarre indicazioni valide per processi di cambiamento.
c) Infine, la recente decisione di sviluppare una azione di valutazione sistematica di tutti i soggetti sanitari sotto il profilo qualitativo attraverso gli standard messi a punto dalla Joint Commission International, che dovranno portare al miglioramento continuo della qualità nelle strutture sanitarie.
Tutte queste iniziative hanno probabilmente permesso di sviluppare una certa attenzione alla qualità in modo diffuso in tutte le strutture, ricercando cioè una qualificazione dell’offerta di servizi sanitari.
17.5 Considerazioni di prospettiva
Da questi primi dati possono emergere tre importanti fenomeni che appare significativo sottolineare perché possono divenire base di partenza per il processo di adeguamento dell’offerta nei prossimi anni.
Primo: la struttura dell’offerta in posti letto si è sicuramente modificata, ma ancora di più risultano modificate le modalità di svolgimento delle attività. Quello che è radicalmente cambiato è la modalità di offerta, le tipologie di attività e la organizzazione del lavoro. Questo rilevante cambiamento, presente in modo differente in tutta la Regione, denota la capacità di un sistema di modificarsi e di sviluppare un insieme di servizi orientati in modo differente. Questo cambiamento, che ha investito in molteplici aspetti tutta la struttura di offerta, è da ricollegarsi a numerosi aspetti, legati sia al progresso delle tecnologie e delle conoscenze in medicina, sia alle politiche regionali che hanno identificato per l’appunto specifici obiettivi, tra cui il più eclatante, in questo campo, l’ingresso di nuovi accreditati nel sistema. Le politiche della qualità, la differenziazione delle prestazioni, la stessa dinamica della domanda determinano un continuo rilevante cambiamento che, se sicuramente è stato realizzato attraverso politiche di accreditamento e tariffarie, ha trovato nei fatti una certa flessibilità anche per la significativa presenza di strutture sanitarie non pubbliche. In altri termini è possibile ipotizzare che una certa competizione tra strutture (pubbliche e private) abbia permesso un’accelerazione nei processi di cambiamento sia nelle strutture pubbliche che in quelle private. Questo insegnamento, non uniforme a livello regionale, deve essere considerato nel futuro: infatti i processi di cambiamento e articolazione della domanda saranno importantissimi nei prossimi anni. La necessità di modificare l’offerta sostituendo ricoveri con altre forme potrà essere di successo se, le aziende ospedaliere, soprattutto quelle pubbliche, saranno in grado di flessibilizzare l’offerta, cioè modificare la allocazione di risorse.
Secondo: la capacità attrattiva delle strutture lombarde risulta rilevante e questo permette di disporre di una quantità di offerta superiore alla necessità dei lombardi e probabilmente spiega anche l’accentramento di offerta nelle province di Milano e Pavia. Se da un lato questo riconoscimento della qualità delle prestazioni sanitarie lombarde (l’attrazione) ha permesso lo sviluppo e la differenziazione dell’offerta, dall’altro risulta un fenomeno che dovrà essere sostenuto anche nel futuro per permettere il finanziamento del sistema.
Terzo: la differenziazione dell’offerta si è andata a sviluppare sotto numerosi profili: lo sviluppo dei day hospital, la riduzione della degenza e l’incremento delle tipologie di intervento. La sanità lombarda ha sviluppato modalità organizzative innovative diffuse sia nel pubblico che nel privato. Forse, tra gli aspetti più importanti, è utile sottolineare il cambiamento che si è realizzato nelle modalità organizzative ospedaliere e l’adeguamento delle caratteristiche della gestione alle innovazioni, sotto il profilo clinico di trattamento dei casi. In questa direzione è anche necessario indicare alcuni orientamenti a sperimentazioni di relazioni collaborative tra pubblici e privati allo scopo di migliorare la qualità dell’offerta. Tali sperimentazioni, ancora in fase di progettazione o di prima realizzazione, dovrebbero essere la modalità attraverso cui operare non solo una razionalizzazione del sistema di offerta (soprattutto per quanto riguarda i piccoli ospedali o le funzioni ridondanti) ma soprattutto per innovare nella gestione e per promuovere innovazioni gestionali che possano generare maggiore efficacia, maggiore flessibilità organizzativa e perciò contribuire a sviluppare una maggiore efficienza nella struttura di offerta.
Questi elementi caratterizzano in modo molto intenso tutta la struttura sanitaria, sviluppando una modalità di azione che è in grado di produrre processi di cambiamento organizzativo. Le politiche perseguite dalla Regione svolgono perciò l’importante ruolo di favorire il processo di cambiamento, ma nello stesso tempo di permettere una continuità nel tempo per rendere comunque adeguata l’offerta rispetto alla domanda.
Conclusioni
Il sistema di tariffazione ha inciso in modo diretto su moltissimi elementi delle cure sanitarie; il contributo della spesa farmaceutica sostenuto dai privati è sceso, anche se i lombardi hanno maggiore partecipazione alla spesa rispetto agli italiani. In generale la spesa lombarda è incrementata in modo più modesto della media nazionale e si situa tra le più basse del settentrione. I requisiti per l’accreditamento, la certificazione ISO, gli standard della Joint Commission International sono fattori decisivi per l’incremento di qualità. In prospettiva occorre flessibilizzare l’offerta, sostenere la capacità di attrazione, proseguire e innovare la collaborazione tra pubblici e privati.
