16 - legislazione sanitaria

A fianco della problematica, squisitamente tecnico-giuridica, circa i confini odierni della nozione di Servizio sanitario nazionale, sta la diversa problematica, che potremmo chiamare di ordine politico-istituzionale, concernente due distinti approcci a tale tema che sembrano delinearsi nella discussione di questi anni nel nostro Paese.
    Il primo approccio si fonda sulla valorizzazione del principio costituzionale di solidarietà sociale (art. 2 Cost.), al quale viene ricollegato (secondo il modello tedesco di solidarische Subsidiarität) il principio di sussidiarietà, inteso nel suo nucleo di significato consistente nell'esigenza di far corrispondere il livello della risposta sociale, politica e amministrativa con il livello dell'interesse e/o del bisogno cui fare fronte.
L'assunto alla base di questa impostazione è quello per cui alcuni diritti, in particolare quello alla salute, caratterizzerebbero così fortemente la condizione di cittadinanza da rendere inaccettabile, culturalmente e politicamente, un diverso godimento dei livelli essenziali dei medesimi originato da diverse scelte dei governi locali e non da situazioni di fatto che tali governi sono chiamati a superare. Ne consegue che la regionalizzazione propugnata non verrebbe a confliggere, secondo questa prospettiva, con l’organizzazione del Servizio sanitario nazionale, a condizione che questo sia inteso, essenzialmente, come il “complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali”. Collante del sistema sarebbero anzitutto i livelli essenziali di assistenza, la cui individuazione a livello nazionale costituirebbe la premessa per l’autonomia organizzativa dei modelli regionali, entro la cornice dei principi di sistema del Servizio sanitario nazionale.
    La riforma del 1999 (d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229, sulla base della legge delega 30 novembre 1998, n. 419) ha espresso, meglio forse di quanto non abbia fatto la legislazione susseguitasi dopo i decreti di riordino del 1992-1993, l’approccio ora sintetizzato, venendo poi “completata” e reinterpretata dalla revisione costituzionale che ne ha confermato i tratti di fondo, per quanto concerne sia la costituzionalizzazione della competenza statale in ordine alla determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, sia l’estensione della potestà legislativa concorrente all’intero campo della tutela della salute, nel solco di quell’interpretazione legislativa e giurisprudenziale che già aveva superato i limiti un poco angusti dell’”assistenza sanitaria e ospedaliera” di cui all’originario art. 117 Cost.
    Il secondo approccio mette per contro l’accento sul singolo individuo e sulla tendenza all’individualizzazione della risposta al bisogno, reputata più facilmente soddisfattibile in un contesto di concorrenza poco o non regolata, la quale – si dice – enfatizzerebbe la libera scelta del cittadino. Questa posizione affianca alla sussidiarietà “verticale” una forte enfasi su quella cd. orizzontale, della quale viene evidenziato (forse un po’ riduttivamente rispetto alla storia del concetto e, anche, rispetto al suo concreto accoglimento nell’art. 118, ult. co., Cost.) più il profilo difensivo che non quello promozionale, non senza qualche tendenza a ricondurre pienamente la nozione stessa all’interno dell’iniziativa privata e delle cd. leggi del mercato.
    In questa prospettiva, l’autonomia totale postulata in capo alle regioni per quanto concerne l’organizzazione sanitaria viene a svolgere una funzione per così dire di alleggerimento dell’organizzazione della sanità pubblica e di assottigliamento del ruolo del relativo servizio pubblico, apparendo, più che un obiettivo autonomo da perseguire, uno strumento adatto a rompere l’equazione tra diritto alla salute e organizzazione del Servizio sanitario nazionale su base pubblica, in vista di una sua riorganizzazione su basi diverse, considerate più moderne e adeguate alla menzionata tendenza individualizzante e soggettivizzante del vivere contemporaneo.
    Se al primo approccio paiono congeniali la preferenza verso una normazione che sottolinei il ruolo programmatore e negoziatore dell’ente pubblico (le cd. quattro A degli artt. 8-bis e segg. del d.lgs. n. 502/1992 e successive modifiche.: autorizzazione alla realizzazione di strutture sanitarie, autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie; accreditamento per l’esercizio di attività sanitarie per conto del Servizio sanitario regionale e appositi rapporti contrattuali per l’esercizio di attività sanitarie a carico del Servizio sanitario nazionale), oltre che per una nozione forte di aziendalizzazione e di autonomia imprenditoriale dell’azienda con i corollari organizzativi e strutturali (rapporto esclusivo dei dirigenti del ruolo sanitario, assegnazione ai direttori generali di reali e misurabili obiettivi di salute, coinvolgimento politico piuttosto che gestionale dei sindaci e degli enti locali), il secondo approccio si caratterizza per la tendenza a un governo prevalentemente “finanziario” dell’offerta di prestazioni e servizi sanitari, per la tiepidezza circa preventive valutazioni del fabbisogno, per l’attenuazione del principio dell’esclusività del rapporto di lavoro dei dirigenti del ruolo sanitario e per la disponibilità verso ipotesi di “privatizzazione” formale e (in prospettiva) sostanziale del servizio pubblico sanitario, sul versante sia della copertura finanziaria, sia delle forme di gestione del medesimo.
    Appare ricollegabile al secondo degli approcci qui esaminati, divenuto prevalente con la legislatura in corso (ancorché taluni segnali fossero già apparsi nello scorcio finale della XIII legislatura), l’art. 3, co. 1, del d.l. 18 settembre 2001, n. 347 (convertito, con modificazioni, nella l. n. 405/2001), che esclude che possano essere considerate principi fondamentali le “materie” di cui agli artt. 4, comma 1-bis e 9-bis del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, cioè le sperimentazioni gestionali e i limiti alla costituzione di aziende ospedaliere. Disposizione la cui eziologia è abbastanza chiara, in connessione con determinati indirizzi legislativi e amministrativi proprio della Regione Lombardia, volti a riassettare il Servizio sanitario regionale secondo principi differenti da quelli considerati dal legislatore statale quali strettamente coessenziali all’esistenza di un Servizio sanitario nazionale.

Confrontati con la situazione normativa sopra evidenziata, i governi regionali hanno risposto generalmente con un impegno a consolidare i rispettivi “modelli” di servizio sanitario, rispetto ai quali le sperimentazioni gestionali non paiono più giocare un ruolo rilevante, finendo per essere assorbite dentro i concreti modelli organizzativi regionali e chiamate al massimo ad offrire una generica copertura agli scostamenti rispetto al modello nazionale.
    Nella legislazione regionale e negli atti di programmazione successivi alla revisione costituzionale del 2001 si rinviene agevolmente la conferma del pieno inserimento dei Servizi sanitari regionali dentro il Servizio sanitario nazionale. Ciò si evince o direttamente, attraverso disposizioni che espressamente ciò stabiliscono (il più eclatante, tenuto conto del rango della fonte in cui è inserito, è l’art. 9 della bozza dello statuto del Piemonte, secondo cui “il sistema sanitario regionale opera nel quadro del sistema sanitario nazionale”) oppure che riconoscono attività normative regionali come poste in attuazione di norme di principio statali (per esempio l’art. 10 l.r. Veneto n. 22/2002); o indirettamente, attraverso lo svolgimento in sede regionale di scelte caratterizzanti del modello statale (com’è il caso della nozione di aziendalizzazione, intesa come “piena capacità e assunzione di responsabilità nell’impegnare e valorizzare il patrimonio affidato, ottemperando alla missione aziendale di tutela della salute delle popolazioni di riferimento”, secondo quanto recita, non senza qualche enfasi e concessioni al lessico aziendalese di matrice nordamericana, uno dei più recenti Piani sanitari regionali, quello campano).
    Il consolidamento del modello passa, nelle regioni storicamente meno favorite, attraverso la decisa critica delle pratiche passate e l’assunzione di concreti impegni. Un esempio è fornito dalla Regione Calabria, nella quale è riconoscibile, a livello almeno dei testi scritti, un salto di qualità (da verificare evidentemente sui risultati), attribuibile all’entrata in vigore della revisione costituzionale del Titolo V e consistente in un nuovo slancio programmatico e normativo, che ha finito per incidere su tutti i profili dell’assistenza sanitaria, dalla ristrutturazione della rete ospedaliera alla ridefinizione dell’assistenza territoriale, dalla razionalizzazione delle prestazioni farmaceutiche alla riforma del sistema integrato di interventi e servizi socio-sanitari.
    La differenza tra le realtà regionali, più che ricollegarsi a modelli rigidi, sembra così riassumibile: da una parte, Servizi sanitari regionali che rimarcano il loro essere dentro il Servizio sanitario nazionale, introducendo scostamenti, anche importanti, ma non tali da fuoriuscire dal sistema; dall’altra, alcune eccezioni (la più consolidata e l’unica che possa aspirare a porsi come tipo è appunto, come vedremo, quella lombarda). Tale situazione non legittima peraltro il giudizio che è stato recentemente avanzato circa il prevalere (e il perpetuarsi) di una legislazione regionale di mero aggiustamento, reattiva soltanto alle sollecitazioni di natura budgetaria e avente per obiettivo quasi ossessivo il contenimento della spesa, soprattutto ospedaliera e farmaceutica. Certamente, le incertezze del quadro costituzionale non inducono verso grandi operazioni di sistemazione normativa, ma le regioni e le province autonome sembrano nel loro insieme orientate con chiarezza sulla strada della promozione di tecniche di uso appropriato delle risorse e di appropriatezza delle prestazioni (strada peraltro pressoché obbligata, se è vero che l’unico modo per arrivare in posizione di forza ai periodici “vertici” con i ministeri interessati e contrattare vantaggiosamente i profili budgetari consiste nel “mettere ordine in casa propria”).
    Dall’insieme della legislazione regionale si evidenzia altresì uno snodo fondamentale del modello sistemico, cioè la concezione forte dell’appropriatezza. Sin dal suo primo apparire nel nostro ordinamento l’appropriatezza, questo singolare neologismo introdotto nella legislazione italiana nel 1997, ha presentato due caratteristiche, quella di essere un’integrazione e una specificazione della nozione di qualità, cui è strettamente connessa e quella di fondere il profilo clinico con quello organizzativo, l’appropriatezza della prestazione sanitaria in quanto tale e delle modalità con le quali è resa nel contesto strutturale e organizzativo in cui è inserita.
    Anche sotto questo profilo, la generale preoccupazione del legislatore regionale sul tema dell’appropriatezza viene allora a confermare il carattere non oppositivo e centrifugo, ma al contrario coesivo e centripeto del nostro Sistema sanitario.

Dal canto suo, il legislatore lombardo, avendo scelto sin dal 1996 e formalizzato nella l.r. n. 31/1997 una diversa strada, la ha in questi anni progressivamente affinata, sino alle scelte in sede di Piano sociosanitario regionale 2002/2004, in cui il modello di separazione delle funzioni di produzione e di acquisto dei servizi, avviato con atto amministrativo nel 1996 e legislativamente introdotto nel 1997, viene portato alle sue conseguenze massime, prevedendo che le aziende sanitarie locali concentrino il proprio ruolo nelle funzioni di programmazione finanziaria, acquisto e controllo, smettendo quelle funzioni di tutela attiva anche in quei settori (es. prevenzione) nei quali continuavano a conservarla.
    Ai sensi dell’art. 2, commi 4, 5 e 6, della l. r. 31/1997, le Aziende sanitarie locali, infatti, agiscono principalmente attraverso accordi con i soggetti erogatori; e sono erogatori diretti solo in via marginale e residuale, potendo erogare direttamente solo quelle prestazioni necessarie a soddisfare i livelli uniformi di assistenza che non siano affidatt a professionisti convenzionati, erogatori pubblici o privati accreditati e che non siano altrimenti assicurate da terzi, e potendo produrre ulteriori prestazioni soltanto una volta soddisfatte le necessità del Servizio sanitario regionale. Quanto alle aziende ospedaliere, il Piano socio sanitario regionale 2002/2004 ne prevede la graduale trasformazione in fondazioni, con la partecipazione di soggetti pubblici e privati no profit, fermo restando il ruolo maggioritario della partecipazione delle istituzioni pubbliche e consentendosi il trasferimento delle aziende ospedaliere regionali agli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (v. l’art. 3-bis della l.r. 37/2001, nel testo inserito dalla l.r. 2/2004, che per questa via si aggancia agli orientamenti recenti del legislatore nazionale di cui al d.lgs. n. 288 del 2003, di cui è pendente la questione di legittimità costituzionale in via principale).
    Le correzioni apportate negli anni successivi parrebbero però attestare un’inversione di marcia rispetto al modello del 1997, poiché la Regione provvede a ridisegnare le relazioni tra ente regione, aziende sanitarie locali e soggetti erogatori delle prestazioni, aderendo al modello nazionale delle 4 A: si vedano soprattutto le ll.rr. n. 26/2001 (il cui art. 4 stabilisce che le strutture ospedaliere siano accreditate fino al raggiungimento degli indici programmatori definiti dalla normativa nazionale e regionale ad avvenuta approvazione del piano socio-sanitario nazionale) e n. 2/2004 (il cui art. 1 affianca ulteriori requisiti a quelli previsti dal d.p.r. 14 gennaio 1997). È bensì vero che tali disposizioni, in assenza di quella clausola della “funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale”, che costituisce il fulcro della nozione di accreditamento istituzionale contenuta nella riforma-ter (si v. l’art. 8-quater, comma 1, del d.lgs. 502/1992, nel testo introdotto dal d.lgs. 229/1999), potrebbero apparire più il frutto della volontà di cautelarsi rispetto a talune difficoltà di ordine budgetario incontrate dal modello lombardo della separazione (il quale, non corretto, rischiava di enfatizzare comportamenti opportunistici degli operatori, oltre che generare cospicui conflitti di interesse) che non di un vero e proprio ripensamento della strada intrapresa. Anche lo strumento dei tetti finanziari precostituiti, proprio perché soltanto finanziari, oltre a non risolvere il problema del deficit crescente, sembra interpretabile più come una soluzione di fuoriuscita di sistema, che affidi la copertura dei livelli essenziali di assistenza a fondi sostitutivi, che come una vera e propria clausola di chiusura: così facendo, però, il modello entra in un crisi interna di difficile soluzione, posto che, in primo luogo, vengono a mancare incentivi a far valere il vincolo dell’appropriatezza (già fortemente in crisi, non soltanto in Lombardia, in forza della centralità assunta dalla “produzione” dei servizi, dal cosiddetto fatturato!) e, in secondo luogo, si finisce per aprire la via a utilizzazioni improprie di strumenti e istituti pensati per scopi diversi (l’esempio più noto è la cosiddetta attività libero-professionale intramuraria dei dirigenti del ruolo sanitario).
    Ma è altresì vero che tali considerazioni non sono più proponibili dopo le modificazioni recate dalla l.r. n. 2/2004.     In primo luogo, viene in rilievo l’orientamento volto a distinguere tra idoneità a prestare e abilitazione a fornire attività sanitarie per conto del Servizio sanitario regionale (contenuto dapprima nel Piano sociosanitario 2002-2004 e successivamente in alcune deliberazioni di Giunta, si vedano soprattutto la DGR VII/8867 del 24 aprile 2002, la DGR VII/9491 del 21 giugno 2002 e la DGR VII/12287 del 4 marzo 2003), da ultimo recepito a livello legislativo, appunto attraverso la l. r. n. 2/2004, che prevede che le strutture ospedaliere pubbliche e private siano accreditate “nel rispetto degli indici programmatori definiti dal Piano socio sanitario regionale in coerenza con la normativa nazionale e regionale”, indici (qualificati come “programmatori di fabbisogno sanitario”) il cui mantenimento è verificato annualmente dalla Giunta sulla base degli appositi rapporti contrattuali per la remunerazione delle prestazioni rese, ai sensi del comma 5-bis dell’art. 12 della citata l.r. n. 31/1997. Secondo una recente e convincente lettura, il nuovo testo “individua più razionalmente sia la sequenza degli atti che definiscono gli indici programmatori, sia il rapporto tra la funzione di accreditamento delle regione e gli indici, per cui questi ultimi non costituiscono una sorta di limite esterno e finale, operante nel senso che il raggiungimento del tetto impedisce l’accreditamento, ma il presupposto della funzione, ciò che ne deve complessivamente ispirare l’esercizio”¹.
    Pur dovendosi considerare che la legge del 2004 affida alla sola Giunta il potere di verificare annualmente il fabbisogno (dunque, almeno in via di principio, al di fuori delle ordinarie procedure di programmazione) e che la nozione di rapporti contrattuali appare quantomeno ristretta (specie se confrontata con la nozione ritenuta nella disposizione di fonte nazionale: si v. l’art. 8-quinquies del menzionato d.lgs. n. 502/1992), è fuori dubbio che un qualche riallineamento sul punto vi sia stato. In particolare, il superamento della angusta nozione di “tetto” potrebbe preludere a una rivalutazione della funzione programmatoria regionale, dagli esiti in parte almeno imprevedibili.
    Se dunque da un lato la Regione Lombardia, nell’attuale legislatura in sintonia con il legislatore nazionale, cammina per la strada di una revisione della natura giuridica e dell’assetto proprietario e gestionale delle aziende ospedaliere, dall’altro i rapporti con i soggetti erogatori si sono in larga misura ricondotti al modello della riforma nazionale del 1999.
    Quanto tale approccio sia coerente, non è precipuo compito dell’indagine giuridica indagare: sarà l’esperienza concreta degli istituti a consentirne una valutazione.

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¹ Così Pezzini B., Ventuno modelli sanitari? Quanta disuguaglianza riusciamo ad accetare (e quanta disuguaglianza riusciamo a vedere), in  Balduzzi R. (a cura di), I Servizi sanitari regionali a tre anni dalla revisione costituzionale, Giuffrè, Milano (in corso di pubblicazione).