11 - salute

Le condizioni di salute di una popolazione dipendono da una serie complessa di fattori, non tutti e non sempre noti. Tra essi hanno certamente rilevanza i seguenti:

• tipo e distribuzione dei fattori di rischio;
• condizioni di suscettibilità e vulnerabilità dei soggetti;
• accessibilità ed efficacia dei servizi di diagnosi e cura;
• diffusione e accettabilità di idonee misure di prevenzione e protezione della salute.

Tra i fattori di rischio figurano sia condizioni non modificabili, quali età e caratteristiche geneticamente determinate, sia condizioni modificabili (almeno come possibilità) quali ad esempio fattori legati all’ambiente (inquinamento biologico, chimico, fisico….), fattori legati ad abitudini personali (dieta e consumo di alcool e tabacco….) o condizioni di vita (residenza, lavoro, trasporti, relazioni sociali….).
Le condizioni di vulnerabilità di una popolazione dipendono a loro volta sia da fattori costituzionali sia da fattori “acquisiti” - legati cioè alla successiva storia individuale, così come da fattori legati al contesto culturale e socio-sanitario (comportamenti, copertura vaccinale,….).
In terzo luogo, il tempestivo riconoscimento e trattamento di condizioni patologiche attraverso adeguati servizi di ricovero e cura si riflettono in una bassa, e nel tempo decrescente, frequenza di quelle patologie e dei loro esiti. È il caso di alcune patologie infettive (AIDS) e di alcuni tipi di tumore per i quali è visibile l’effetto di adeguati servizi di diagnosi e cura.
Misure di prevenzione sono particolarmente efficaci nel difendere lo stato di salute di particolari segmenti della popolazione come i bambini (es. vaccinazioni) o come i lavoratori soggetti a specifici e contrastabili rischi. Ma ci sono anche indicazioni dell’efficacia della prevenzione a livello della popolazione generale come mostra, ad esempio, sia la decrescente frequenza di malattie legate al fumo parallele alla diminuzione dell’abitudine sia la diminuita mortalità per patologie per le quali esistono appropriate misure di prevenzione secondaria legate ad efficaci procedure di diagnosi precoce (screening) alle quali possano seguire efficaci interventi terapeutici.

Le connessioni tra questi quattro diversi tipi di fattori sono strette e le loro interazioni complesse e spesso difficili da interpretare. In ogni caso, l’immagine della frequenza e distribuzione delle malattie in una popolazione riflette sempre le condizioni sociali, culturali ed ambientali del suo vivere.

Di seguito vengono presentati, in rapida sintesi, gli aspetti principali del quadro epidemiologico in Regione Lombardia negli anni ’90 e primi anni 2000 sulla scorta dei dati disponibili (fonti principali: ISTAT, INAIL, ISPESL, DG Sanità Lombardia). Per alcune patologie è stato possibile compiere oltre che un confronto temporale anche confronti geografici quali Lombardia/Italia e intra-regionali tra ASL. Scostamenti temporali o spaziali, se esistono, sono giustificati da diversità o cambiamenti nei fattori di rischio (personali, ambientali, sociali) oppure da differenze nelle caratteristiche della popolazione (es. età) o nella accessibilità ed efficacia dei servizi sanitari e sociali.

La Lombardia, regione più popolosa d’Italia, è al secondo posto per densità demografica ed al primo per quantità di rifiuti pericolosi prodotti. Secondo un’indagine campionaria ISTAT relativa al 2002, più della metà delle famiglie lombarde ritengono che siano l’inquinamento ed il traffico i fattori di maggior disagio dell’ambiente in cui risiedono.
In Regione, la speranza di vita per i maschi alla nascita è cresciuta tra il 1997 ed il 2001 da 74,9 a 76,5 anni (+1,6 anni) e per le femmine da 81,9 a 83,0 (+1,1 anni). Nello stesso periodo, in Italia, la speranza di vita per i maschi è passata da 75,4 a 76,8 anni (+1,4 anni) e per le femmine da 81,7 a 82,9 anni (+1,2 anni). La vita media attesa per chi nasce in Lombardia è appena inferiore a quella italiana se maschio, appena superiore se femmina. La crescita tra i maschi è stata leggermente superiore in Lombardia rispetto all’Italia.
Aumenta la popolazione anziana e in maniera fortemente sbilanciata rispetto a quella giovane. E’ in atto, cioè, non solo un aumento della durata della vita ma un reale invecchiamento su base di popolazione. Se nel 1991 la proporzione di abitanti >65 anni era del 14,5 %, nel 2001 è passata al 17,8% (leggermente inferiore al 18,2% italiano). Nel 2002 il bilancio tra nati vivi e morti è risultato, dopo oltre un decennio, positivo (+0,13%) a differenza del dato italiano complessivo che è rimasto in territorio negativo (-0,30%).
Tra i più importanti fattori di rischio per la salute, oltre all’ambiente e all’età vanno considerati obesità e fumo. La proporzione di popolazione obesa è cresciuta tra il 1994 e il 2000 in ambedue i sessi ma è inferiore in Lombardia rispetto al resto d’Italia.




La percentuale di fumatori in Lombardia non varia sensibilmente rispetto all’Italia per i maschi, ma nel periodo 1997-2001 la diminuzione della frequenza dei fumatori è maggiore in Lombardia. Tra le donne, nello stesso periodo, non c’è una progressiva diminuzione; la frequenza di fumatrici è stabilmente più elevata in Lombardia rispetto all’Italia.

Un’immagine complessiva ed affidabile (anche se non completa in ogni dettaglio) dello stato di salute di una popolazione può essere ottenuta dai dati di frequenza delle malattie e delle cause di morte. Tre fonti principali ne permettono una lettura nel tempo e nello spazio: le malattie soggette a denuncia, quali quelle infettive e dovute al lavoro; la mortalità complessiva e per cause specifiche; i registri di patologia (tumori in particolare) e sistemi di sorveglianza (patologie cardiovascolari). La Lombardia, in aggiunta, si è dotata di un Atlante dei Ricoveri Ospedalieri che attualmente copre il periodo 1998-1999. Ulteriori informazioni sono ottenibili dagli accessi ambulatoriali e dai consumi di farmaci, ma essi si prestano soprattutto a indagini su patologie specifiche, meno ad una rappresentazione sintetica e generale del fenomeno.

Le malattie infettive nel loro complesso sono andate diminuendo sia in Lombardia sia in Italia nella seconda metà degli anni Novanta. La frequenza regionale rimane stabilmente superiore a quella nazionale.




La frequenza di casi di AIDS ha avuto in questo periodo un calo marcatissimo, di quasi cinque volte. Il tasso in Lombardia rimane tuttavia quasi doppio rispetto a quello nazionale.




Il tasso di tubercolosi nella popolazione lombarda è più elevato che in Italia ma in netta diminuzione, mentre il tasso nazionale mostra oscillazioni senza una chiara tendenza a diminuire.




La frequenza di epatiti virali in Lombardia nei 10 anni considerati è stata di gran di gran lunga inferiore a quella nazionale.




Ciò è dovuto in particolare alla bassa frequenza in Regione della epatite A legata soprattutto a condizioni igieniche degradate e abitudini alimentari a rischio.




L’epatite B, trasmessa invece attraverso i liquidi biologici e per via parenterale, e oggi controllata nelle classi di età più giovani attraverso la vaccinazione obbligatoria, mostra un decremento parallelo in Lombardia ed in Italia, senza una chiara e definita differenza tra le due incidenze.




Nel periodo 2000-2002 in Lombardia si manifesta una tendenza alla diminuzione delle principali malattie infettive generalmente più netta che nel resto d’Italia.



Nelle figure seguenti viene riportata la frequenza dei ricoveri ordinari (SDO) per patologie infettive tra i residenti dei singoli comuni della Regione, espressa come rapporto tra il tasso di ricovero specifico per malattie infettive tra i residenti di ciascun comune ed il tasso complessivo di ricovero nello stesso comune, standardizzato per età. È evidente una maggiore frequenza di tali ricoveri nel sud e nel nord est della Regione.

Sulla scorta dei casi indennizzati da INAIL per 1.000 addetti nell’Industria e Servizi nel periodo 1999-2001, la Lombardia presenta una frequenza sensibilmente inferiore alla media nazionale. Posto a 100 l’indice di infortuni a livello nazionale, la Lombardia presenta un valore di 86,6 che la pone al 15° posto tra le venti regioni. Quanto agli infortuni mortali l’indice nazionale è pari a 0,08 mentre la Lombardia con un valore di 0,06 si pone al penultimo posto.
Diversa la situazione in Agricoltura dove la Lombardia ha una elevata frequenza di infortuni. Una immagine generale del fenomeno infortunistico è fornita dalle figure seguenti dove sono posti a confronto gli indici di frequenza per regione e per le diverse province lombarde. Gli indici più elevati sono in zone prevalentemente agricole. Milano ha una frequenza di infortuni che è circa la metà della media nazionale. La frequenza relativa (per 1.000 addetti) è ottenuta come rapporto tra eventi lesivi indennizzati e numero degli esposti. I numeri indici delle frequenze relative sono ottenuti rapportando il valore della frequenza relativa al corrispondente valore totale riferito all'Italia, assumendo quest’ultimo come base (=100).







Gli indici di infortunio mortale nello stesso periodo, rapportati alla base Italia=100, vedono la Lombardia tra le regioni meno colpite (in ordine decrescente, al 19° posto su venti regioni con un indice pari a 75). Nel settore “Agrindustria”, invece, la Lombardia si trova terza in classifica con un indice di 258 contro una base Italia=100. Guardando all’interno della Lombardia, i settori a maggior rischio di infortunio mortale sono nell’ordine agrindustria (517 contro base=100), estrazione minerali (333), costruzioni (283), industria trasformazione (250) e trasporti (233).
L’utilizzo dei dati ISTAT 1999-2002 fornisce un quadro sovrapponibile, anche se non identico. ISTAT stima l’indice del numero di infortuni mortali ogni 100.000 abitanti: la Lombardia si situa al 13° posto nella classifica delle venti regioni, con un tasso di 2,52/100.000. I valori dell’indice variano da un massimo di 5,00/100.000 a un minimo di 1,42/100.000; la media nazionale è di 2,46 infortuni per 100/000 abitanti.

Anche se in Lombardia il rischio di infortuni è tra i più bassi, il loro numero in termini assoluti non mostra una stabile diminuzione nel periodo 1999-2003. Nel corso del quinquennio si nota un picco nel 2001, con una successiva diminuzione che dovrebbe interessare anche il 2004. Nel 2003 rispetto al 2002, nel settore Industria e Servizi si è avuta una diminuzione del 2,5%; in agricoltura del 5,1%; invece tra i dipendenti in conto stato si è avuto un aumentano del 3,5% rispetto all’anno precedente.
Simili considerazioni valgono per gli infortuni mortali. Il rischio è tra i più bassi delle regioni. Ma nel periodo il loro numero è aumentato. La crescita del numero di occupati è un determinante importante di questo andamento. Ma non l’unico. Se consideriamo solo le industrie artigiane sembra invece che una diminuzione degli infortuni mortali sia in atto.



Le malattie professionali richiederebbero, data la loro eterogeneità, una trattazione lunga e particolare. Un quadro d’assieme viene dal numero totale di quelle denunziate nel periodo 1999-2003. Negli anni 2001-2 c’è stato un netto aumento ed un altrettanto netto decremento nel 2003. Tale andamento potrebbe dipendere da cambiamenti non solo nella frequenza reale delle patologie ma anche nelle attitudini e nei sistemi di accertamento e denuncia.

In Lombardia - come notato in precedenza commentando l’attesa di vita - la mortalità generale per i maschi è leggermente superiore alla media nazionale, mentre per le femmine è sovrapponibile o leggermente inferiore. Nel periodo considerato la mortalità è in costante diminuzione sia a livello regionale che nazionale, ma lo è più nettamente in Lombardia.




Lo scarto tra mortalità regionale e nazionale è principalmente ascrivibile alla mortalità per tumori, visibilmente superiore in Lombardia tra i maschi e leggermente superiore anche per le femmine in tutto il periodo di 12 anni considerato.




Il principale tumore maschile (polmone) mostra una mortalità più elevata in Lombardia rispetto all’Italia anche dopo aver tenuto conto delle differenze di età tra le popolazioni. Il trend temporale mostra una progressiva, leggera ma visibile diminuzione. Questi dati sono coerenti con quelli forniti in precedenza circa l’abitudine al fumo, più elevata in Lombardia negli anni trascorsi ma ora in diminuzione più spiccata, il che potrebbe spiegare il decremento più rapido della mortalità regionale rispetto a quella nazionale. Tra le donne lombarde la mortalità per tumore polmonare non appare in diminuzione, mentre è in aumento quella nazionale.



Per il tumore alla mammella tra le donne, le differenze tra Regione e Italia sono quantitativamente modeste. Il tasso nazionale presenta un’apparente stabilità mentre in regione, nell’ultimo periodo, si osserva una diminuzione seppure non stabile.



Il quadro che riguarda l’altra principale categoria di malattie, quelle cardiovascolari è illustrata nel grafico successivo. Qui la popolazione Lombarda maschile ha avuto una diminuzione più spiccata di quella nazionale e dal 2000 presenta una mortalità inferiore. Le donne hanno presentato per tutto il periodo una mortalità in diminuzione e costantemente inferiore a quella nazionale.

Dati dei Registri sulla incidenza dei tumori sono invece disponibili fino al 1997. In Lombardia il Registro Tumori di maggior anzianità e completezza di dati è quello della provincia di Varese (RTL). Recenti pubblicazioni dei dati di incidenza dei Registri italiani hanno mostrato che in Italia nel corso degli anni ‘90 il numero dei casi di tumore è andato costantemente crescendo, mentre la mortalità è altrettanto costantemente andata diminuendo, seppur leggermente. L’aumento del numero di casi è certamente in rapporto, tra altri, con il fatto che la popolazione è andata invecchiando; maggiore è l’età maggiore è il rischio di tumore. La diminuzione della mortalità è invece probabilmente collegabile all’efficacia degli strumenti di prevenzione secondaria, diagnosi e terapia di cui disponiamo per almeno alcune forme tumorali. Approfondimenti ed ulteriori analisi sono in corso.
E’ di rilievo osservare che il Registro lombardo (RTL) ha riscontrato nel 1986 oltre 560 casi su 100.000 persone >15 anni di età mentre nel 1997 i casi erano diventati poco più di 520/100.000. All’opposto i dati complessivi dei Registri Italiani (pool Airt) mostravano un tasso di 510/100.000 nel 1986 e di quasi 580/100.000 nel 1997. La diminuzione dell’incidenza generale dei tumori nella provincia di Varese è particolarmente spiccata nel triennio 1995-1997. Dati successivi potranno confermare o meno tale tendenza e rendere più plausibili e fondate possibili interpretazioni. I dati che stanno raccogliendo i Registri avviati più di recente in altre aree della Lombardia renderanno più completo ed informativo il quadro.

In Lombardia i tassi di attacco (o attack rate, somma dei primi eventi e delle ricorrenze) e di incidenza (nuovi casi) della malattia coronarica sono forniti dal Registro MONICA attivo in Brianza dal 1985 al 1994 per la popolazione residente di età 35-64 anni. Più recentemente il registro è stato esteso negli anni 1997-98, con il progetto CAMUNI, includendo la fascia d’età 65-74 anni. Lo studio MONICA ha fornito chiare evidenze che gli infarti miocarditi e le morti coronariche (ovvero la malattia nelle forme più gravi) si stiano riducendo nella popolazione adulta della Brianza. Per spiegare tale riduzione è stato valutato il contributo reciproco dell’attacco e incidenza della malattia e della sua letalità in fase acuta. Se si considerano i soli infarti miocardici sicuri (IM), la riduzione della mortalità è per due terzi attribuibile alla diminuzione del tasso d’attacco della malattia. Se invece si includono le sindromi coronariche (SC), la diminuzione della mortalità appare associata alla diminuita letalità nei primi 28 giorni. Tali dati sembrano indicare che la prevenzione consolidatasi in Brianza con un maggior controllo dei valori di pressione arteriosa e con una riduzione del fumo di sigaretta abbia determinato una minor gravità della presentazione acuta della malattia che ha quindi maggiormente beneficiato delle terapie disponibili.

Gli andamenti temporali più prossimi (tab. 11.2) mostrano una ulteriore riduzione della mortalità, ma solo negli uomini (nelle donne i tassi raggiunti sono probabilmente ai minimi registrati a livello mondiale e le fluttuazioni non sono più statisticamente significative). Tuttavia, rispetto a quanto rilevato in anni precedenti, la quota maggiore della diminuzione appare attribuibile alla diminuita letalità degli IM cioè alla maggior efficacia del trattamento in fase acuta che riduce la mortalità tra i casi. Imitanti a questo proposito potrebbero essere due fenomeni avvenuti in Lombardia a partire dalla seconda metà degli anni Novanta: la riorganizzazione della rete di emergenza urgenza, che ha prodotto un più tempestivo intervento sul territorio, ed un miglioramento delle cure in fase acuta con introduzione di tecniche di rivascolarizzazione precoce.




Di rilievo sarà la estensione della osservazione ai primi anni 2000, per verificare sia la estensione della rete a tutto il territorio regionale, sia l’efficacia della introduzione di nuovi mezzi di soccorso del servizio di emergenza-urgenza.

Un ruolo di primo piano nel determinare la frequenza e letalità di alcune patologie hanno gli interventi di prevenzione secondaria o screening. Ciò è particolarmente vero per alcuni tumori e, in particolare, per alcune neoplasie specificamente femminili, come il carcinoma della cervice uterina ed il tumore della mammella.
Dai registri tumori abbiamo informazioni sulla loro incidenza, e non soltanto mortalità. Da ISTAT è stata raccolta informazione circa la frequenza di partecipazione a tali programma di screening.

L’incidenza del tumore della mammella in Lombardia (provincia di Varese) ha presentato un andamento stabilmente, seppure leggermente, superiore alla stima proveniente dall’insieme dei registri italiani, come mostra il grafico che segue. Anche il confronto dei dati di mortalità Lombardia vs. Italia visto in precedenza conferma questo quadro. La provincia di Varese, d’altra parte, risulta una delle aree Lombarde a maggior rischio di tumore mammario dal confronto geografico condotto con i dati SDO dell’Osservatorio Epidemiologico regionale (ivi). L’andamento dell’incidenza sembra mutare a partire dal 1997, in accordo con quanto hanno mostrato anche i dati di mortalità. È importante tuttavia notare che, secondo ISTAT, in Lombardia la proporzione di donne interessate allo screening che in realtà vi partecipano è inferiore alla proporzione di molte altre regioni. Sembra dunque emergere il suggerimento di una maggior informazione sulla disponibilità e sui vantaggi di tale misura di prevenzione secondaria.



Per i tumori della cervice uterina l’incidenza in provincia di Varese tende ad essere stabilmente al di sotto di quella degli altri Registri Italiani, pur con qualche fluttuazione. È interessante notare che i dati ISTAT di partecipazione allo screening specifico per questo tumore (pap-test) pongano la Lombardia al primo posto tra le regioni italiane (contrariamente a quanto osservato per i tumori della mammella).

Nelle figure seguenti (tratte da Osservatorio Epidemiologico, DG Sanità) viene riportata la frequenza dei ricoveri ordinari per le principali patologie tra i residenti dei singoli comuni della Regione nel periodo 1989-1999. L’informazione è tratta dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO) e considera solo il primo ricovero, escludendo i ricoveri ripetuti per lo stesso soggetto e per la stessa patologia. L’indicatore rappresentato nelle mappe è il rapporto tra il tasso di ricovero specifico per una certa patologia tra i residenti di un comune ed il tasso complessivo di ricovero nello stesso comune, standardizzato per età. Tale quota di soggetti ricoverati per singola patologia sul totale dei soggetti ricoverati fornisce un’indicazione di quali siano i problemi più rilevanti di salute nelle diverse zone del territorio lombardo. Sono considerati solo i ricoveri dei residenti in Lombardia ed i loro ricoveri sono stati rintracciati anche fuori regione.


Tumore mammella
E’ evidente una frequenza più elevata di ricovero per questa patologia nell’area delle province di Milano, Varese, Como, Lodi e Mantova.



Tumori
Per i tumori nel loro complesso la frequenza maggiore per gli uomini comprende parte delle province di Bergamo, Lodi e Cremona. Non è invece tra le più colpite l’area metropolitana di Milano.
Tra le donne la frequenza maggiore di ricoveri per tumori rispetto all’insieme dei ricoveri interessa un’area molto simile alla precedente con un maggiore interessamento della provincia di Pavia.


Tumori apparato respiratorio
I ricoveri per questi tumori hanno una peculiare distribuzione: Tra gli uomini, frequenze molto elevate sono osservabili nelle aree più a nord della Regione, nelle province di Lodi e Pavia, e in parte del bergamasco e del mantovano. Anche in questo caso la città di Milano come tale non risulta particolarmente colpita.
Tra le donne, oltre che alcune zone del nord, è l’intera area circostante Milano che mostra la quota maggiore di soggetti ricoverati per tale patologia.


Malattie cardiocircolatorie.
Per gli uomini è ben distinto l’interessamento di tutta la fascia sud della Regione con l’eccezione dell’Oltre Po pavese e l’inclusione della provincia di Varese.
Tra le donne il quadro è solo in parte sovrapposto con un forte interessamento di parte della provincia di Bergamo e della provincia bresciana di pianura.


Malattie respiratorie
Un’elevata frequenza di ricoveri per queste patologie interessa più aree: quasi per intero la provincia nord di Brescia e parte della province di Sondrio, ,Varese, Pavia, Cremona e Mantova.
Tra le donne, le più elevate frequenze interessano in maniera più definita l’ovest e il sud di Milano e parte delle province di Bergamo, Cremona e Brescia, e parte del Mantovano.


Per questi ampli e generici gruppi di patologia, nessuno degli indicatori punta verso una situazione di rischio particolarmente elevato per l’area urbana di Milano.


   - Grafico cartina incidenza tumori

   - Grafico cartina incidenza tumori apparato respiratorio

   - Grafico cartina incidenza malattie sistema cardio-circolatorio

   - Grafico cartina incidenza malattie apparato respiratorio



Altri indicatori di mortalità
I morti per incidenti del traffico in Italia nel 2002 sono stati 6.866 (pari a 12 ogni 100.000 residenti) e di essi 1.111 (12,2/100.000) sono avvenuti in Lombardia. I dati di maggior peso sono che questo indice raddoppia nell’arco di età tra 15 e 35 anni superando la quota di 20 ogni 100.000 residenti e che circa il 60% delle morti avvengono tra 15 e 45 anni. In termini di tasso, non ci sono importanti differenze rispetto all’Italia nel suo insieme.
I morti per suicidio sono in Italia circa 3.000 (dati del 2002). In Lombardia nello stesso anno sono stati 622 pari a 0,67/10.000 residenti di cui 236 (0,62/10000) a Milano. I morti per droga in Lombardia sono stati 145 nel 2000 e 108 nel 2001. con valori per numero di abitanti che si situano vicina alla media italiana.
L’inquinamento urbano produce un incremento della mortalità per cause naturali, particolarmente per patologie respiratorie e cardiocircolatorie. Sono disponibili stime per le principali città italiane. A Milano, secondo stime dell’ Organizzazione Mondiale della Sanità del 2002, ogni incremento di 10 µg/m3 di PM10 produce 0,4 morti in più. Adottando come limite di riferimento 40µg/m3 e prendendo come esempio i circa 200µg/m3 di PM10 raggiunti a Milano nel gennaio 2002, è stato calcolato che tale incremento della concentrazione di PM10 nell’aria urbana di Milano causerebbe circa 6 morti in più, con un numero giornaliero medio di decessi che passerebbe da 29 a 35.