17 - la politica sanitaria: qualità e spesa

Uno degli elementi caratterizzanti della politica dell’offerta è la differenziazione dei servizi che in questi anni si è manifestata.
In linea generale, come si è visto, sono diminuiti i posti letto e d’altra parte si sono incrementate le attività di day hospital e ambulatoriali. Ma oltre a questo elemento sono stati introdotti numerosi altri servizi.
Alcuni di questi sono già stati trattati nella parte relativa alle politiche sociali, ma la rilevanza sanitaria degli stessi è evidente non solo per l’utilizzo di fondi propri del servizio sanitario nazionale, ma anche per la significativa presenza di attività di natura sanitaria.
Due elementi tra i tanti da segnalare:
1. Il Voucher socio-sanitario: contributo economico non in denaro, sotto forma di “titolo di acquisto” erogato dalla Regione Lombardia attraverso le ASL, che può essere utilizzato esclusivamente per comperare prestazioni di assistenza domiciliare socio-sanitaria integrata, erogate da personale professionale qualificato (caregiver professionale);
2. le residenze sanitarie per anziani (RSA) che rappresentano lo sviluppo di servizi socio sanitari residenziali, in continuità con la riabilitazione¹. Lo sviluppo delle RSA negli ultimi anni è stato significativo, come mette in luce la tab. 17.4.

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¹ Proprio mentre è in stampa questo lavoro è in approvazione presso il Consiglio regionale  una delibera di riorganizzazione complessiva del sistema della riabilitazione. In particolare appare significativa l’individuazione di un sistema che sappia distinguere suddividere l’offerta in varie intensità di cura.

Fin dal 1996 grande attenzione è stata concentrata sul sistema tariffario, che nei fatti è diventato un modo per realizzare le politiche sanitarie regionali.
Dal 1996 ad oggi ciascun anno ha comportato modificazioni al sistema tariffario, non solo per introdurre o variare nuove prestazioni o per aggiornare i sistemi di classificazione; il sistema di tariffazione ha inciso in modo diretto su moltissimi elementi delle cure sanitarie, come ad esempio i day hospital, l’appropriatezza delle cure, i ricoveri ripetuti, i ricoveri di un giorno, etc..
E’ poi da segnalare che il sistema di finanziamento presente in Regione Lombardia si è per lungo tempo (fino al 2003) basato sulla classificazione della casistica ospedaliera, cosicché gli abbattimenti delle tariffe necessari per rendere compatibile i costi (determinati dalle quantità per le tariffe) e le risorse disponibili, sono stati sviluppati sulla base di specifiche politiche (minore abbattimento per l’alta specialità).
In questa direzione si sono utilizzati anche fondi per incentivare e sviluppare la qualità. A partire dal 1999, per quanto riguarda la riabilitazione, e dal 2003, per quanto riguarda l’attività per acuti, sono stati individuati dei fondi che sostengono le attività particolarmente qualitative, questo attraverso la messa a punto di metodi di valutazione basati su indicatori di processo o di outcome.
Questa importante modalità di azione sembrerebbe, da vari studi compiuti anche dalla stessa Direzione generale sanità, aver prodotto sulle aziende pubbliche e private dirette e immediate conseguenze, cioè l’efficacia delle azioni appare significativa. La politica tariffaria appare perciò come uno strumento utilizzato in modo significativo e continuativo per la realizzazione del governo dell’offerta, che insieme all’accreditamento è divenuto nel tempo un significativo punto di riferimento per tutti gli operatori del settore.

La spesa farmaceutica rappresenta in Regione il 15% della quota capitaria. Le politiche sui farmaci che si sono sviluppate negli anni hanno portato alla situazione qui rappresentata che vede un cambiamento di segno negli ultimi anni con l’introduzione dei ticket e di altri interventi di contenimento (tab. 17.1).



Nel 2003 la spesa pro capite regionale lombarda per farmaci dispensati dalle farmacie territoriali totale  nel 2003 a confronto del 1998 è così articolata (tab. 17.2). Due dati per la riflessione paiono significativi: il contributo della spesa farmaceutica privata è sceso in modo rilevante e in secondo luogo, che mediamente i lombardi hanno maggiore partecipazione alla spesa che gli italiani nel loro insieme.

Per un’analisi in dettaglio della spesa regionale si rimanda ai documenti elaborati dalle commissioni del Consiglio regionale². In questa sede vale la pena viceversa focalizzare l’attenzione sul dato di confronto con altre Regioni (tab. 17.3).
Innanzi tutto si nota che la spesa lombarda è incrementata in via leggermente più modesta della media nazionale e si situa a 1363 euro.  La situazione delle Regioni del nord vede la Regione Lombardia con una spesa media procapite tra le più basse.
Il tema della spesa sanitaria in Regione Lombardia è stato sicuramente molto acceso, anche in relazione alle politiche perseguite di suddivisione tra ASL con una funzione di tutela della salute e gli ospedali con una mission di erogazione delle prestazioni. In realtà, come mostra la tabella in modo sintetico, la spesa sanitaria è incrementata come nelle altre Regioni e i problemi di controllo della stessa appaiono in linea con quelle di altre realtà.
E’ forse necessario analizzare i dati degli anni 2003 e 2004 per comprendere come le politiche perseguite in questi ultimi anni dalla Regione abbiano determinato costi e impatto sulle attività.

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² Indagine conoscitiva sulla spesa sanitaria in Lombardia 1990-2001. Commissione di inchiesta sulla spesa sanitaria, Consiglio Regionale della Lombardia.

Un ultimo argomento necessario per comprendere l’offerta di servizi sanitari in Regione Lombardia riguarda la qualità dell’offerta dei servizi sanitari. La rilevanza della politica della qualità si sviluppa almeno sotto tre importanti decisioni che è bene considerare:

• innanzi tutto la politica di accreditamento sviluppato tra le prime Regioni in Italia che comporta la individuazione di requisiti sia strutturali che organizzativi.  Queste azioni che definiscono le condizioni indispensabili per l’erogazione di servizi sanitari evidenziano una specifica politica della qualità. In realtà, soprattutto per i requisiti strutturali, tale politica è stata sviluppata in modo graduale nel medio periodo, proprio per consentire a tutti gli erogatori (ma soprattutto a quelli pubblici) di poter dilazionare negli anni gli investimenti strutturali necessari per adeguare le strutture ai requisiti richiesti;
• la politica di sviluppo di certificazioni ISO, che è stata indicata nella stessa legge di riforma della sanità lombarda. Oltre ad incoraggiare la certificazione ISO la Regione ha proposto altre azioni in questa direzione. Forse quella maggiormente significativa appare quella legata alla raccolta sistematica di questionari di custumer satisfaction, così da poter trarre indicazioni valide per processi di cambiamento;
• Infine la recente decisione di sviluppare una azione di valutazione sistematica di tutti i soggetti sanitari sotto il profilo qualitativo attraverso gli standard messi a punto dalla Joint Commission International che dovranno portare al miglioramento continuo della qualità nelle strutture sanitarie.

Oltre a questi elementi molte altre azioni sono state sviluppate in questa direzione, come ad esempio i sistemi di premi economici collegati alla qualità sia in ambito riabilitativo che in ambito per acuti, la sperimentazione della certificazione Joint Commission International, lo sviluppo di indicatori di valutazione della qualità e dell’outcome sviluppati dal CRISP. Oltre a questo molte altre iniziative legate all’analisi dei comportamenti, della appropriatezza, ecc..
Tutte queste iniziative hanno probabilmente permesso di sviluppare una certa attenzione alla qualità in modo diffuso in tutte le strutture, ricercando cioè una qualificazione dell’offerta di servizi sanitari.

Da questi primi dati possono emergere tre importanti fenomeni che appare significativo definire in sintesi a questa prima parte dell’analisi, perché possono divenire base di partenza per il processo di adeguamento dell’offerta nei prossimi anni.

1. La struttura dell’offerta in posti letto si è sicuramente modificata, ma ancora di più risultano modificate le modalità di svolgimento delle attività. Quello che è radicalmente cambiato è la modalità di offerta, le tipologie di attività e la organizzazione del lavoro. Questo rilevante cambiamento, presente in modo differente in tutta la Regione, denota la capacità di un sistema di modificarsi e di sviluppare un insieme di servizi orientati in modo differente. Questo cambiamento, che ha investito in molteplici aspetti tutta la struttura di offerta, è da ricollegarsi a numerosi aspetti, legati sia al progresso delle tecnologie e delle conoscenze in medicina, sia alle politiche regionali che hanno identificato per l’appunto specifici obiettivi, tra cui il più eclatante, in questo campo, l’ingresso di nuovi accreditati nel sistema. Le politiche della qualità, la differenziazione delle prestazioni, la stessa dinamica della domanda determinano un continuo rilevante cambiamento che, se sicuramente è stato realizzato attraverso politiche di accreditamento e tariffarie, ha trovato nei fatti una certa flessibilità anche per la  significativa presenza di strutture sanitarie non pubbliche. In altri termini è possibile ipotizzare che una certa competizione tra strutture (pubbliche e private) abbia permesso un’accelerazione nei processi di cambiamento sia nelle strutture pubbliche che in quelle private. Questo insegnamento, non uniforme a livello regionale deve essere considerato nel futuro: infatti i processi di cambiamento e articolazione della domanda saranno importantissimi nei prossimi anni.  La necessità di modificare l’offerta sostituendo ricoveri con altre forme potrà essere di successo se, le aziende ospedaliere, soprattutto quelle pubbliche, saranno in grado di flessibilizzare l’offerta, cioè modificare la allocazione di risorse;
2. la capacità attrattiva delle strutture lombarde risulta rilevante e questo permette di disporre di una quantità di offerta superiore alla necessità dei lombardi e probabilmente spiega anche l’accentramento di offerta nelle province di Milano e Pavia.  Se da un lato questo riconoscimento della qualità delle prestazioni sanitarie lombarde (l’attrazione) ha permesso lo sviluppo e la differenziazione dell’offerta, dall’altro risulta un fenomeno che dovrà essere sostenuto anche nel futuro per permettere il finanziamento del sistema;
3. la differenziazione dell’offerta si è andata a sviluppare sotto numerosi profili: lo sviluppo dei day hospital, la riduzione della degenza e l’incremento delle tipologie di intervento. La sanità lombarda ha sviluppato modalità organizzative innovative diffuse sia nel pubblico che nel privato. Forse, tra gli aspetti più importanti, è utile sottolineare il cambiamento che si è realizzato nelle modalità organizzative ospedaliere e l’adeguamento delle caratteristiche della gestione alle innovazioni, sotto il profilo clinico di trattamento dei casi. In questa direzione è anche necessario indicare alcuni orientamenti a sperimentazioni di relazioni collaborative tra pubblici e privati allo scopo di migliorare la qualità dell’offerta.  Tali sperimentazioni ancora in fase di progettazione o di prima realizzazione dovrebbero essere la modalità attraverso cui operare non solo una razionalizzazione del sistema di offerta (soprattutto per quanto riguarda i piccoli ospedali o le funzioni ridondanti) ma soprattutto per innovare nella gestione e per promuovere innovazioni gestionali che possano generare maggiore efficacia, maggiore flessibilità organizzativa e perciò contribuire a sviluppare una maggiore efficienza nella struttura di offerta.

Questi elementi caratterizzano in modo molto intenso tutta la struttura sanitaria, sviluppando una modalità di azione che è in grado di produrre processi di cambiamento organizzativo. Le politiche perseguite dalla Regione Lombardia svolgono perciò l’importante ruolo di favorire il processo di cambiamento, ma nello stesso tempo di permettere una continuità nel tempo per rendere comunque adeguata l’offerta rispetto alla domanda.