18.2
Il governo della spesa sanitaria
Prima dell’avvento del federalismo e del trasferimento delle competenze
in materia di sanità dallo Stato alle Regioni, il tentativo di
governare la spesa sanitaria avveniva esclusivamente a livello
centrale. Sembra opportuno parlare di tentativo, poiché nei fatti, la
spesa sanitaria ha avuto un andamento negli anni ben diverso da quanto
programmato. Infatti, le politiche perseguite in passato dal governo
nazionale e, più recentemente, anche da alcuni governi regionali, hanno
permesso comportamenti poco responsabili: a fronte di criteri di
finanziamento definiti ex ante in modo chiaro (quota pro-capite per le
Aziende Sanitarie Locali, DRG e tariffe per le Aziende Ospedaliere), si
è concesso ex post di coprire la spesa effettiva, premiando in realtà
coloro che avevano operato scelte tendenti ad aumentare la spesa. A
questo, si deve aggiungere il prevalere in molte realtà di una cultura
diffusa che vede il settore sanitario pubblico come un ambito rilevante
per garantire l’occupazione: questo ha generato posti di lavoro in modo
indipendente da valutazioni di efficienza e di produttività.
L’ultimo decennio è stato caratterizzato dal tentativo di responsabilizzare le realtà periferiche, Regioni, Aziende Sanitarie Locali, Aziende Ospedaliere, sull’obiettivo di raggiungere l’equilibrio economico pur in presenza di standard di qualità definiti.
Il grande cambiamento avviato dal d. lsg. n. 502/1992 è stato caratterizzato dal processo di aziendalizzazione della sanità che, pur mantenendo inalterata la mission delle aziende sanitarie, avrebbe dovuto aumentare l’efficienza complessiva del sistema e, quindi, garantire a parità di risorse una maggiore produzione di servizi. Si è posto al centro dell’attenzione l’organizzazione e il funzionamento delle aziende sanitarie, si è dato risalto alla responsabilità del livello gestionale, si è cercato di ridurre l’intervento diretto della politica. Questo processo, soprattutto nei primi anni, ha portato in alcune Regioni a risultati, anche se parziali, di razionalizzazione, di miglioramento della qualità dei servizi e di contenimento della crescita dei costi: tuttavia bisogna riconoscere che numerosi vincoli e molteplici problemi consolidati hanno creato ostacoli difficilmente superabili rendendo, nella prassi, l’aziendalizzazione sostanzialmente una incompiuta.
Inoltre, negli ultimi anni, si è sviluppato un ampio dibattito sulla figura del direttore generale delle aziende sanitarie e ospedaliere, a cui sarebbero attribuiti poteri eccessivi: nel dibattito che, per altro, non si è ancora concluso, si tende a contrapporre alla figura del gestore monocratico quella di un consiglio di amministrazione e/o il cosiddetto governo clinico. Le problematiche che sottendono la discussione in atto sono tutt’altro che irrilevanti: tuttavia la molteplicità di sfumature con cui vengono posti i problemi e la poca chiarezza delle proposte contribuiscono a creare confusione e a limitare ulteriormente il percorso dell’aziendalizzazione.
Basta ricordare il ruolo non certo efficace dei comitati di gestione delle vecchie Unità Sanitarie Locali per sottolineare che un eventuale consiglio di amministrazione dovrà avere delle effettive corresponsabilità in solido con la gestione altrimenti affosserebbe definitivamente le aziende.
In ogni caso, oggi non sembrano esistere proposte alternative ai processi di aziendalizzazione e di responsabilizzazione delle realtà periferiche: il tentativo di gestione centralizzata della spesa sanitaria si è dimostrato inefficace per quanto concerne il controllo, ha reso strutturale il disavanzo e ha comunque permesso una situazione di grande disomogeneità nel paese sia sotto il profilo economico-organizzativo sia per quanto riguarda la qualità dei servizi.
L’ultimo decennio è stato caratterizzato dal tentativo di responsabilizzare le realtà periferiche, Regioni, Aziende Sanitarie Locali, Aziende Ospedaliere, sull’obiettivo di raggiungere l’equilibrio economico pur in presenza di standard di qualità definiti.
Il grande cambiamento avviato dal d. lsg. n. 502/1992 è stato caratterizzato dal processo di aziendalizzazione della sanità che, pur mantenendo inalterata la mission delle aziende sanitarie, avrebbe dovuto aumentare l’efficienza complessiva del sistema e, quindi, garantire a parità di risorse una maggiore produzione di servizi. Si è posto al centro dell’attenzione l’organizzazione e il funzionamento delle aziende sanitarie, si è dato risalto alla responsabilità del livello gestionale, si è cercato di ridurre l’intervento diretto della politica. Questo processo, soprattutto nei primi anni, ha portato in alcune Regioni a risultati, anche se parziali, di razionalizzazione, di miglioramento della qualità dei servizi e di contenimento della crescita dei costi: tuttavia bisogna riconoscere che numerosi vincoli e molteplici problemi consolidati hanno creato ostacoli difficilmente superabili rendendo, nella prassi, l’aziendalizzazione sostanzialmente una incompiuta.
Inoltre, negli ultimi anni, si è sviluppato un ampio dibattito sulla figura del direttore generale delle aziende sanitarie e ospedaliere, a cui sarebbero attribuiti poteri eccessivi: nel dibattito che, per altro, non si è ancora concluso, si tende a contrapporre alla figura del gestore monocratico quella di un consiglio di amministrazione e/o il cosiddetto governo clinico. Le problematiche che sottendono la discussione in atto sono tutt’altro che irrilevanti: tuttavia la molteplicità di sfumature con cui vengono posti i problemi e la poca chiarezza delle proposte contribuiscono a creare confusione e a limitare ulteriormente il percorso dell’aziendalizzazione.
Basta ricordare il ruolo non certo efficace dei comitati di gestione delle vecchie Unità Sanitarie Locali per sottolineare che un eventuale consiglio di amministrazione dovrà avere delle effettive corresponsabilità in solido con la gestione altrimenti affosserebbe definitivamente le aziende.
In ogni caso, oggi non sembrano esistere proposte alternative ai processi di aziendalizzazione e di responsabilizzazione delle realtà periferiche: il tentativo di gestione centralizzata della spesa sanitaria si è dimostrato inefficace per quanto concerne il controllo, ha reso strutturale il disavanzo e ha comunque permesso una situazione di grande disomogeneità nel paese sia sotto il profilo economico-organizzativo sia per quanto riguarda la qualità dei servizi.
