18 - la politica sanitaria: il governo del sistema

Il contesto della sanità è quello di una organizzazione complessa tendente a salvaguardare un bisogno primario della persona, il bisogno di salute, attraverso molteplici interventi che comprendono il tentativo di prevenire l’insorgere delle malattie, la cura delle patologie acute, la gestione della cronicità, fino all’accompagnamento dei malati terminali. Riguardando la tutela di un bene fondamentale, il sistema sanitario è oggetto di notevole attenzione da parte della classe politica che deve garantire la disponibilità di servizi coerente con i principi di universalismo, solidarismo ed equità e di un forte controllo della società che ha il compito di partecipare attivamente alla costruzione di una adeguata risposta al bisogno di salute e di richiedere che la risposta sia soddisfacente per quantità e per qualità. Il raggiungimento di un equilibrio accettabile tra costi del sistema e benefici di salute prodotti e qualità dei servizi, in altre parole tra domanda e offerta, è il problema centrale di ogni sistema sanitario. Infatti, diversi fattori sostengono una dinamica della domanda in continuo aumento: l’invecchiamento della popolazione, l’evoluzione delle potenzialità diagnostiche e terapeutiche, la crescente consapevolezza dei cittadini relativa ai propri diritti, i desideri delle persone che diventano bisogni. Dall’altra parte l’offerta che è in continua evoluzione sotto l’impulso dei progressi della scienza, della medicina e della tecnologia e che, come è noto, influenza fortemente la domanda: in sanità, una offerta squilibrata favorisce una domanda impropria. Ne deriva che in un settore come la sanità, ove domanda e offerta si potenziano reciprocamente e ove la ricerca medico-scientifica e tecnologica e le aspettative della gente non si pongono sostanzialmente limiti, è difficile definire la quantità di risorse necessarie per sostenere un equilibrio ottimale. Il paragone con altri paesi conferma quanto sia problematico questo aspetto: ad esempio, Stati Uniti, Francia e Germania, che impiegano per la loro sanità risorse decisamente superiori a quelle del nostro paese, non ottengono risultati di salute complessivamente superiori ai nostri e hanno anch’essi problemi di sostenibilità finanziaria molto simili ai nostri.

Prima dell’avvento del federalismo e del trasferimento delle competenze in materia di sanità dallo Stato alle Regioni, il tentativo di governare la spesa sanitaria avveniva esclusivamente a livello centrale. Sembra opportuno parlare di tentativo, poiché nei fatti, la spesa sanitaria ha avuto un andamento negli anni ben diverso da quanto programmato. Infatti, le politiche perseguite in passato dal governo nazionale e, più recentemente, anche da alcuni governi regionali, hanno permesso comportamenti poco responsabili: a fronte di criteri di finanziamento definiti ex ante in modo chiaro (quota pro-capite per le Aziende Sanitarie Locali, DRG e tariffe per le Aziende Ospedaliere), si è concesso ex post di coprire la spesa effettiva, premiando in realtà coloro che avevano operato scelte tendenti ad aumentare la spesa. A questo, si deve aggiungere il prevalere in molte realtà di una cultura diffusa che vede il settore sanitario pubblico come un ambito rilevante per garantire l’occupazione: questo ha generato posti di lavoro in modo indipendente da valutazioni di efficienza e di produttività.
L’ultimo decennio è stato caratterizzato dal tentativo di responsabilizzare le realtà periferiche, Regioni, Aziende Sanitarie Locali, Aziende Ospedaliere, sull’obiettivo di raggiungere l’equilibrio economico pur in presenza di standard di qualità definiti.
Il grande cambiamento avviato dal d. lsg. n. 502/1992 è stato caratterizzato dal processo di aziendalizzazione della sanità che, pur mantenendo inalterata la mission delle aziende sanitarie, avrebbe dovuto aumentare l’efficienza complessiva del sistema e, quindi, garantire a parità di risorse una maggiore produzione di servizi. Si è posto al centro dell’attenzione l’organizzazione e il funzionamento delle aziende sanitarie, si è dato risalto alla responsabilità del livello gestionale, si è cercato di ridurre l’intervento diretto della politica. Questo processo, soprattutto nei primi anni, ha portato in alcune Regioni a risultati, anche se parziali, di razionalizzazione, di miglioramento della qualità dei servizi e di contenimento della crescita dei costi: tuttavia bisogna riconoscere che numerosi vincoli e molteplici problemi consolidati hanno creato ostacoli difficilmente superabili rendendo, nella prassi, l’aziendalizzazione sostanzialmente una incompiuta.
Inoltre, negli ultimi anni, si è sviluppato un ampio dibattito sulla figura del direttore generale delle aziende sanitarie e ospedaliere, a cui sarebbero attribuiti poteri eccessivi: nel dibattito che, per altro, non si è ancora concluso, si tende a contrapporre alla figura del gestore monocratico quella di un consiglio di amministrazione e/o il cosiddetto governo clinico. Le problematiche che sottendono la discussione in atto sono tutt’altro che irrilevanti: tuttavia la molteplicità di sfumature con cui vengono posti i problemi e la poca chiarezza delle proposte contribuiscono a creare confusione e a limitare ulteriormente il percorso dell’aziendalizzazione.
Basta ricordare il ruolo non certo efficace dei comitati di gestione delle vecchie Unità Sanitarie Locali per sottolineare che un eventuale consiglio di amministrazione dovrà avere delle effettive corresponsabilità in solido con la gestione altrimenti affosserebbe definitivamente le aziende.
In ogni caso, oggi non sembrano esistere proposte alternative ai processi di aziendalizzazione e di responsabilizzazione delle realtà periferiche: il tentativo di gestione centralizzata della spesa sanitaria si è dimostrato inefficace per quanto concerne il controllo, ha reso strutturale il disavanzo e ha comunque permesso una situazione di grande disomogeneità nel paese sia sotto il profilo economico-organizzativo sia per quanto riguarda la qualità dei servizi.

L’esperienza che ha caratterizzato il servizio sanitario in Lombardia negli ultimi dieci anni prende avvio nel 1996 con l’elaborazione di un modello altamente innovativo, unico in tutto il paese. Questo sistema si basa su assunti culturali forti: il principio di sussidiarietà che sancisce il primato della società e dei diversi soggetti sociali che la compongono rispetto allo stato e alle sue istituzioni, nel compito di ricercare e costruire risposte adeguate ai bisogni primari della persona come il bisogno di salute; la ridefinizione di servizio pubblico come il servizio alla persona che raggiunge determinati standard di qualità a tariffe prefissate, indipendentemente dalla natura giuridica del soggetto erogatore (pubblico o privato); il ruolo della Regione come regolatore del sistema e non di padrone-erogatore; la libertà di scelta del cittadino in un contesto confermato di universalismo e di solidarismo.
Da questi presupposti derivano coerentemente alcune conseguenze che caratterizzano il modello: innanzitutto, tutti i soggetti erogatori che raggiungono gli standard di qualità predefiniti e accettano le regole e le tariffe, godono di pari dignità: il provider di prestazioni sanitarie che possiede i requisiti, rispetta le regole e garantisce gli standard qualitativi eroga di fatto un servizio pubblico, mentre l’ospedale regionale che non rispettasse gli standard qualitativi è costretto ad ammettere che può produrre dei disservizi avendo perso l’autoreferenzialità che prima non era mai stata messa seriamente in discussione. Inoltre, la pari dignità tra erogatori e la libertà di scelta del cittadino avviano un meccanismo di competitività tendente a migliorare il grado di efficienza complessiva delle realtà impegnate nella produzione dei servizi e il livello qualitativo delle prestazioni erogate.
Infine, appare chiaro che chi ha il compito di garantire la disponibilità dei servizi per i cittadini di competenza, programmare gli interventi migliorativi, controllare i provider, non può essere anche un erogatore perchè questo gli farebbe perdere la posizione di equidistanza necessaria per garantire la pari dignità e una competitività reale. Da qui la necessità di scindere il ruolo di controllo (ASL) da quello di erogatore (AO e privati).
Quali meccanismi vengono scelti per regolare il sistema: abbandonata l’idea di una programmazione rigida che sarebbe stata in palese contrasto con la volontà di rendere possibile la competitività e di sprigionare le risorse presenti nella società, vengono definiti gli standard per l’accreditamento dei soggetti erogatori per garantire il raggiungimento dei livelli di qualità e sicurezza voluti. L’efficienza complessiva del sistema viene stimolata attraverso la competitività e l’efficacia dei servizi e un riequilibrio della offerta attraverso l’uso della leva tariffaria: il superamento di una carenza di offerta viene stimolato aumentando la tariffa relativa alle specifiche prestazioni, un eccesso viene corretto con una diminuzione. La regolazione dell’offerta di servizi non avviene più con decisioni dall’alto, ma vengono stabiliti degli indici di riferimento (es. 160 ricoveri per 1000 abitanti) con l’intento di premiare i comportamenti virtuosi e di punire quelli che si discostano significativamente. Vengono istituite delle specifiche funzioni di controllo (Nuclei Operativi di Controllo, NOC) con il compito di verificare l’appropriatezza clinica delle prestazioni e l’appropriatezza del modo con cui queste vengono erogate (es. in regime di day hospital o in regime di ricovero), utilizzando una metodologia unica sia per le strutture pubbliche che per quelle private.
In attesa della definizione del Piano Socio Sanitario Regionale, che sarà varato per il periodo 2002-2004 e che costituisce l’indispensabile cornice strategica con cui gestire l’operatività, la necessaria visione d’insieme del sistema regionale viene ricercata attraverso un processo di programmazione bottom-up (dal basso verso l’alto) chiedendo a tutte le aziende sanitarie di fare un piano strategico triennale e un piano di riorganizzazione. L’insieme dei piani, dopo una verifica di compatibilità, viene approvato dalla Giunta Regionale e diventa il riferimento per l’avvio del sistema.
Il modello appare molto interessante: non più una visione centralistica che, come è stato riferito nei paragrafi precedenti si era dimostrata incapace di produrre efficienza e di gestire la spesa sanitaria, ma la proposizione di specifici compiti aziendali che, attraverso la specializzazione dei ruoli, possono generare una continua ricerca di livelli di efficienza e di qualità sempre maggiori. Il privato profit e non profit perde il ruolo residuale che gli veniva lasciato da una concezione che affermava innanzitutto l’egemonia del pubblico e diventa una risorsa importante per il miglioramento del sistema che continua a prevedere la presenza di strutture pubbliche ma che, perdendo la loro autoreferenzialità, sono costrette a misurarsi, paragonarsi e, quindi, a migliorare.
In sintesi, nasce un servizio sanitario misto pubblico privato, ove tutti gli erogatori in virtù dell’accreditamento hanno pari dignità, diritti e doveri, ove tutti erogano un servizio pubblico e ove il mettere in discussione le strutture pubbliche non ha l’obiettivo di abolirle ma di renderle più capaci di garantire la propria missione e quindi più forti, più adeguate per reggere il confronto col privato che, probabilmente per sua natura più efficiente, a sua volta per crescere deve essere sempre più etico.
Il cambiamento introdotto con la legge n. 31/1996 è un cambiamento forte anche per una Regione come la Lombardia che, pur essendo aperta al nuovo e desiderosa di innovazioni capaci di valorizzare le risorse creative ed imprenditoriali della società, aveva sedimentato per decenni, come tutto il Paese, specie negli operatori sanitari e nelle parti sociali, la cultura dello stato sociale in cui tutto veniva garantito dallo Stato che era contemporaneamente definitore del bisogno, programmatore, unico collettore dei fondi, controllore ed erogatore di servizi.
Un cambiamento così radicale doveva essere accompagnato da scelte strategiche che ne facilitassero l’implementazione e, tra queste, sembra opportuno menzionarne almeno tre.
La prima riguarda la cultura: il primato della società nella costruzione della risposta ai bisogni primari della persona e il ruolo vicariante dello Stato e delle Istituzioni (e non viceversa ) dovevano essere proposti e diffusi in alternativa a un concetto acquisito e passivamente tramandato di gestione centralista e monopolista del servizio sanitario; la ricerca di una maggiore efficienza delle strutture deputate ad erogare servizi sanitari non poteva prescindere da un cambiamento della mentalità e dei comportamenti che, tradizionalmente, nella pubblica amministrazione erano più orientati all’espletamento di adempimenti piuttosto che all’ottenimento di risultati; la centralità del cittadino non si riassumeva più nella garanzia di un servizio da parte della pubblica amministrazione ma nel diritto ad avere un servizio di qualità anche attraverso l’esercizio della libertà di scelta tra una molteplicità di erogatori.
Oltre ad un efficace programma di comunicazione della Presidenza, un ruolo importante nell’accompagnare questo cambiamento culturale è stato affidato ad IREF (Istituto Regionale lombardo di formazione per l’amministrazione pubblica) che ha riorientato i suoi percorsi formativi affrontando per i vari settori della pubblica amministrazione molti dei temi che risultavano strategici per il cambiamento. In particolare per quanto riguarda il mondo sanitario, nel 1999 IREF e la Direzione Generale dell’Assessorato Sanità, con la collaborazione dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza, diedero vita alla Scuola di Direzione in Sanità (SDS) con il compito di formare in modo specifico tutti i quadri dirigenti (Direttori Generali, Sanitari, Sociali, Amministrativi, Direttori di Dipartimento e Primari) delle Aziende Sanitarie Lombarde. La SDS non fu solo la prima Scuola di management sanitario voluta e realizzata da una Regione, ma rimane l’unica in tutto il panorama nazionale per il metodo adottato. La Scuola definisce il percorso formativo che tende a coniugare cultura sanitaria e cultura gestionale, cura in proprio la realizzazione del modulo propedeutico di politica sanitaria e il modulo conclusivo di valutazione ed affida a provider del mondo accademico e non l’espletamento dei moduli centrali in cui vengono trattate le tematiche rilevanti per una buona gestione in sanità, sorvegliando che il programma formativo sia realizzato in modo completo e con la dovuta qualità.
Sino ad oggi più di 2.500 tra medici, direttori (o aspiranti tali) generali, sanitari, amministrativi, sociali, di dipartimento e di strutture complesse hanno concluso positivamente l’iter formativo previsto dalla Scuola per l’ottenimento del diploma. Inoltre, nel 2002, la Regione Lombardia istituisce il CEFASS (Centro Europeo di Formazione per gli Affari Sociali e la Sanità Pubblica), antenna operativa di EIPA (European Institute for Public Administration) con l’intento di internazionalizzare l’offerta formativa in Lombardia. Compito del CEFASS è infatti di studiare quanto sta avvenendo a livello comunitario e nei singoli paesi che fanno parte della UE per offrire informazioni sulle raccomandazioni comunitarie in materia di sanità e di sociale, proporre il confronto con le soluzioni adottate nei vari paesi, porre in evidenza le soluzioni più interessanti che altri hanno sperimentato.
La seconda scelta strategica ha riguardato l’organizzazione e in particolare il sistema informativo dell’Assessorato Sanità e delle Aziende Sanitarie. Per avviare e governare il cambiamento, la disponibilità di dati affidabili, completi, omogenei su tutto il territorio regionale e ottenuti in tempo utile per operare delle scelte efficaci si è dimostrata immediatamente uno strumento essenziale. Infatti non risultava possibile utilizzare la leva tariffaria come strumento di governo del sistema senza avere informazioni tempestive sui ricoveri, sulle prestazioni effettuate, sulle liste d’attesa, né operare un controllo adeguato sull’appropriatezza senza poter analizzare in tempo utile i comportamenti prescrittivi o le modalità dei ricoveri ospedalieri.
La Regione Lombardia ha investito molto in programmi di implementazione e di rinnovamento dei sistemi informativi dell’Assessorato e delle Aziende Lombarde e ha finanziato una quota significativa degli applicativi informatici nei vari settori della sanità. È stata anche la prima Regione ad attuare un progetto sperimentale relativo alla disponibilità per i cittadini lombardi di una carta informatizzata che riassume l’anagrafe sanitaria di ognuno e permette l’accesso facilitato ai servizi. Il progetto SISS (Sistema informatizzato socio-sanitario) sperimentato nella ASL di Lecco e successivamente allargato ad altre Provincie, oltre che aumentare l’efficienza complessiva del sistema, permette il risparmio di molti costi sociali poichè ad esempio offre la possibilità al medico di medicina generale di prescrivere e prenotare direttamente gli esami specialistici per i propri pazienti e di ottenere per via informatica i risultati delle prestazioni richieste.
La terza scelta strategica riguarda la ricerca sanitaria. La Lombardia è sede di numerosi insediamenti che operano nel campo della ricerca medico-scientifica: basti pensare agli Atenei che ospitano le facoltà di Medicina e Chirurgia, agli IRCCS, alle Aziende Ospedaliere e ai diversi Istituti pubblici e privati che si occupano di ricerca a vari livelli. Tuttavia, la cultura della ricerca sanitaria intesa come la ricerca che ha per obiettivo la conoscenza e il miglioramento del SSR, la quantificazione dell’ottenimento di benefici di salute a fronte di scelte di tipo organizzativo o di investimenti di risorse nel settore e l’evidenziazione di elementi utili al governo del sistema, non è molto diffusa. La Regione Lombardia ha avviato in questi ultimi anni, attraverso l’Assessorato Sanità in collaborazione con IRER (Istituto Regionale di Ricerca) un discreto numero di studi tendenti a mettere a fuoco alcune tra le problematiche più rilevanti dell’organizzazione sanitaria per trovare soluzioni convincenti anche attraverso il paragone con soluzioni che sono state adottate da altri paesi europei per lo stesso tipo di problemi. La ricerca sanitaria rappresenta di fatto l’unico approccio veramente utile per misurare l’efficacia del cambiamento in termini di miglioramento dei servizi e di ottenimento di benefici di salute che rimangono gli obiettivi prioritari del SSR.
Queste linee strategiche insieme con lo stile di governo del sistema che la Regione ha adottato, le indicazioni per il riequilibrio dell’offerta di servizi sanitari, lo sviluppo della presa in carico del paziente attraverso una rete di servizi sul territorio, l’organizzazione adeguata per affrontare i problemi dell’urgenza emergenza, la definizione dei principali obiettivi di salute che la Regione intende perseguire e l’indicazione delle modalità per ottenerli, sono tutti ricompresi nel Piano Socio-Sanitario Regionale 2002-2004 che rappresenta un documento fondamentale di riferimento per il governo del sistema.
Che cosa ha prodotto questo cambiamento e a quali risultati ha portato: innanzitutto un aumento complessivo della qualità. Non c’è dubbio sul fatto che la sanità lombarda sia sempre stata tra le migliori in Italia, ma, in questi anni, la qualità dei servizi sanitari in Lombardia è stata per la prima volta misurata e continuamente monitorata, sia attraverso la rilevazione della percezione degli utenti, sia nei percorsi necessari per ottenere la certificazione secondo i criteri ISO, sia infine, fatto di notevole rilevanza, accettando la sfida di confrontarsi con standard internazionali come quelli della Joint Commission International. Le certificazioni ottenute, il gradimento degli utenti che si posiziona spesso a livelli medio-alti, testimoniano un continuo miglioramento che oggi non è più autoreferenziale o scontato. In secondo luogo un aumento dell’efficienza e della produttività. A fronte di una riduzione di posti letto e di personale nel settore pubblico, parzialmente compensato dallo sviluppo del privato, si è avuto un aumento delle prestazioni con una riduzione effettiva delle liste d’attesa per ricoveri e prestazioni specialistiche ambulatoriali.
Infine, un maggior controllo della spesa. Risulta difficile dimostrare una correlazione diretta tra modello di sistema e andamento della spesa sanitaria: sembra però ragionevole affermare che, almeno negli ultimi anni, l’aumento di qualità e di numero di prestazioni registrato in Lombardia è coinciso con una spesa regionale non lontana o addirittura all’interno di quanto programmato. Questa situazione non è riscontrabile nella maggior parte delle altre Regioni italiane.
Tuttavia si sono evidenziate anche diverse criticità. Questo modello, per potersi sviluppare in modo coerente e completo, richiede una elevata flessibilità organizzativa e aziendale. Per l’ente pubblico questo requisito di flessibilità rappresenta un punto altamente problematico: i numerosi vincoli che ancora sussistono nell’ambiente pubblico rendono particolarmente difficile un cambiamento orientato ad uno sviluppo flessibile e ad una diversa modalità di utilizzazione delle risorse. L’innovazione nei servizi e la riduzione dei costi di produzione si manifestano con intensità minore di quella attesa anche per l’impossibilità di influire significativamente sugli effetti derivanti da scelte operate ancora a livello centrale (es. i contratti collettivi per gli operatori sanitari) che hanno pesanti ricadute sul sistema regionale (es. l’esclusività di rapporto e i costi relativi) senza possibilità di non applicarle e con ritorni decisamente sterili. La razionalizzazione della rete ospedaliera, uno degli interventi chiave del Piano Socio Sanitario Regionale 2002 – 2004, si dimostra particolarmente difficile da attuare per le resistenze degli operatori sanitari direttamente implicati nei cambiamenti e dei comuni interessati: il processo tendente a ottenere un consenso anche parziale si dimostra più lungo e faticoso del previsto. Anche il tentativo di coinvolgimento di soggetti terzi nella gestione delle realtà pubbliche con la creazione ad es. di fondazioni, pur essendo oggetto di molti progetti e possibilità di sicuro interesse, non produce ad oggi risultati rilevanti. Infine, la stretta finanziaria imposta dal patto di stabilità dell’agosto 2001 produce un freno, spingendo l’attenzione più sul controllo dei costi che sulla ricerca di un equilibrio economico derivante da un incremento della produttività.
Si tratta quindi di delineare la strada che deve essere percorsa e alcuni elementi chiave emergono dall’analisi fin qui effettuata e da un confronto con la DG dell’Assessorato alla Sanità.
Bisogna continuare il percorso di razionalizzazione dell’offerta: tra le diverse azioni, quella più rilevante sembra essere l’ulteriore diminuzione dei posti letto per acuti e l’aumento dei posti letto e della qualità della riabilitazione e della lungodegenza. Interventi incisivi vanno previsti sulla duplicazione dei servizi, sull’appropriatezza clinica e su quella erogativa e sulla sottoutilizzazione delle risorse strumentali. Si tratta ad esempio di non focalizzare l’attenzione solo sulla appropriatezza dei ricoveri e delle prescrizioni farmaceutiche ma di estenderla anche alle prescrizioni di visite ed esami specialistici o di utilizzare metodologie come il technology assessment per valutare il corretto uso delle tecnologie.
Le Aziende Ospedaliere dovrebbero essere chiamate nei prossimi anni a cambiare le loro caratteristiche di governo, avvicinandosi ulteriormente al territorio e, almeno in alcuni casi, identificando un processo di trasformazione in realtà partecipate dalle comunità locali. Il rapporto con le Università e, in particolare, con le Facoltà di Medicina e Chirurgia è un elemento importante da tenere in considerazione nel processo di evoluzione delle Aziende Ospedaliere. Si dovrà valutare l’opportunità di chiedere agli Atenei di partecipare direttamente alla costituzione di Fondazioni per la gestione di Ospedali sedi del triennio clinico, a condizione che le Università si assumano responsabilità anche di ordine economico-finanziario.
 Il ruolo delle ASL in questi anni ha faticato a svilupparsi in modo intenso e positivo. In realtà, una delle funzioni fondamentali per cui erano state disegnate, il governo della domanda, non è stata interpretata in modo adeguato. È quindi indispensabile ripensare il ruolo di queste Aziende e individuare soluzioni innovative dando, ad es., una maggiore autonomia, seppur condizionata agli indirizzi regionali, nell’ambito della contrattazione con gli operatori.
Un tentativo di controllare la domanda senza usare meccanismi coercitivi va sicuramente fatto: oltre all’influsso positivo derivante da una offerta più equilibrata e razionale, lo stimolo a un comportamento prescrittivo più appropriato dei medici, una migliore comunicazione con la gente e campagne educazionali efficaci possono modificare e migliorare la domanda.
La crescita del ruolo dei medici di medicina generale passa attraverso lo sviluppo di progetti che testimonino e documentino come la pratica associata permetta un approccio più efficace, più appropriato e di maggior qualità delle problematiche che i medici sono quotidianamente chiamati ad affrontare, in un’ottica di governo clinico che non si esaurisce nel contenimento delle risorse ma diventa una ricerca dell’eccellenza operativa in funzione delle risorse effettivamente disponibili.
Si vede anche la necessità che la ricerca medico-scientifica, sanitaria e l’innovazione tecnologica vengano fortemente promosse e sviluppate: accettare questa sfida significa mettersi nelle condizioni di poter cogliere gli aspetti importanti della rapida evoluzione dalle conoscenze e tradurre le ricadute dell’innovazione in termini di benefici di salute, governare le aspettative a fronte del pericolo di una domanda inappropriata, rovesciare il dogma che vede la sanità come costo trasformandola in un sistema produttore di risorse.
La libera circolazione dei pazienti e degli operatori sanitari nei paesi membri della UE pone in primo piano il tema dell’internazionalizzazione: non è più pensabile una sanità regionale che non guardi all’Europa sia in termini di collaborazioni sia in termini di confronto tra i diversi sistemi. Nella maggior parte dei paesi evoluti le problematiche sono le stesse: invecchiamento della popolazione, aumento della cronicità, rapida evoluzione delle tecnologie, aumento della domanda, difficoltà a mantenere la sostenibilità finanziaria dei sistemi di protezione sociale.
La regionalizzazione della sanità pone le Regioni nella posizione privilegiata di dialogare con la UE per individuare soluzioni strategiche di ampio respiro e traduzioni operative basate sulle “best practice” analizzate, in una posizione di prossimità della Regione ai bisogni della gente.
 Perché tutto questo abbia probabilità di successo occorre incrementare l’orientamento al servizio della persona e recuperare un’alleanza con gli operatori sanitari attraverso meccanismi di responsabilizzazione sull’impiego delle risorse, ma nel pieno rispetto dell’autonomia professionale. Quello che è auspicabile è una responsabilizzazione diffusa dei professionisti e del management: è probabile che si possa sviluppare una coesione tra gruppi di operatori che vedano la realtà sanitaria come momento di crescita professionale e di sviluppo di competenze e capacità. Se politiche di responsabilizzazione e di coinvolgimento di questo tipo avranno successo, la sanità lombarda crescerà sia a livello professionale che organizzativo, condizione indispensabile per un costante miglioramento dei servizi.