Angelo Carenzi
capitolo 18 - La politica sanitaria: il governo del sistema
testo completo su: www.rapportoirer2005/istituzionale/II/carenzi
Partendo dalla complessità e dai limiti del sistema sanitario tradizionale, il contributo descrive il sistema sanitario lombardo introdotto con la l. 31 del 1996. Vengono delineati sinteticamente gli aspetti e i principi innovativi, le scelte strategiche, i risultati conseguiti e le prospettive di consolidamento.
Il raggiungimento di un equilibrio accettabile tra costi del sistema e benefici di salute prodotti e qualità dei servizi è il problema centrale di ogni sistema sanitario. Le dinamiche della domanda e dell’offerta in sanità sono in continua evoluzione, sostenute da diversi fattori: l’invecchiamento della popolazione, la crescente consapevolezza dei cittadini relativa ai propri diritti, i desideri delle persone che diventano bisogni, i progressi della scienza medica e della tecnologia, l’evoluzione delle potenzialità diagnostiche e terapeutiche.
In un settore come la sanità, ove domanda e offerta si potenziano reciprocamente (e una offerta squilibrata favorisce una domanda impropria), dove la scienza e le aspettative della gente non si pongono limiti, è certamente complesso stabilire la quantità di risorse necessarie per sostenere un equilibrio ottimale.
Prima del trasferimento delle competenze dallo Stato alle regioni, il tentativo di governare la spesa sanitaria avveniva a livello centrale. “Tentativo” poiché nei fatti, a fronte di criteri di finanziamento definiti ex ante, si concedeva ex post di coprire la spesa effettiva, premiando comportamenti tendenti ad aumentare la spesa. A questo si aggiungeva una cultura per cui il settore sanitario pubblico era una garanzia per l’occupazione e la creazione di posti di lavoro, in modo indipendente da valutazioni di efficienza e di produttività.
Il grande cambiamento avviato dal d.lgs 502/92 è stato caratterizzato dal processo di aziendalizzazione della sanità che, pur mantenendo inalterata la mission delle aziende sanitarie, avrebbe dovuto aumentare l’efficienza complessiva del sistema e, quindi, garantire a parità di risorse una maggiore produzione di servizi. Questo processo ha portato in alcune regioni a risultati di razionalizzazione: tuttavia numerosi vincoli hanno reso incompiuto il processo. Il tentativo di gestione centralizzata della spesa sanitaria si è dimostrato inefficace per quanto concerne il controllo, ha reso strutturale il disavanzo e ha permesso una situazione di grande disomogeneità nel Paese.
Nel 1996 la Lombardia avvia l’elaborazione di un modello innovativo, unico nel Paese, che si basa su assunti culturali forti: il principio di sussidiarietà, la ridefinizione di “servizio pubblico” come il “servizio alla persona” che raggiunge determinati standard di qualità a tariffe prefissate, indipendentemente dalla natura giuridica dell’erogatore (pubblico o privato), il ruolo della Regione come regolatore del sistema e non di padrone-erogatore, la libertà di scelta del cittadino in un contesto confermato di universalismo e di solidarismo. La pari dignità tra erogatori e la libertà di scelta del cittadino avviano un meccanismo di competitività tendente a migliorare il grado di efficienza complessiva.
Viene scisso il ruolo di controllo (ASL) da quello di erogatore (AO – e privati).
Per regolare il sistema vengono definiti gli standard per l’accreditamento dei soggetti erogatori. L’efficienza complessiva del sistema viene stimolata con la competitività e il “quasi mercato” regolato con l’uso della leva tariffaria: il superamento di una carenza di offerta viene stimolato aumentando la tariffa relativa alle specifiche prestazioni, un eccesso viene corretto con una diminuzione. Vengono stabiliti degli indici di riferimento (es. 160 ricoveri per 1.000 abitanti) con l’intento di premiare i comportamenti virtuosi. Vengono istituite delle specifiche funzioni di controllo (Nuclei Operativi di Controllo) con il compito di verificare l’appropriatezza clinica delle prestazioni e delle modalità di erogazione.
Nasce un servizio sanitario misto pubblico privato, ove tutti gli erogatori in virtù dell’accreditamento hanno pari dignità, diritti e doveri. Mettere in discussione le strutture pubbliche non ha l’obiettivo di abolirle, ma di renderle più capaci di garantire la propria missione.
Un cambiamento così radicale doveva essere accompagnato da linee strategiche che ne facilitassero l’implementazione. La prima riguarda il cambiamento culturale nella pubblica amministrazione: tradizionalmente più orientata all’espletamento di adempimenti piuttosto che all’ottenimento di risultati. Un ruolo importante nell’accompagnare questo cambiamento culturale è stato affidato all’Istituto regionale di Formazione, alla Scuola di Direzione in Sanità dal 1999 e al Centro Europeo di Formazione per gli Affari Sociali e la Sanità Pubblica, sorto nel 2002.
La seconda scelta strategica ha riguardato il sistema informativo. Non era possibile utilizzare la leva tariffaria per governare il sistema senza avere informazioni tempestive sui ricoveri, sulle prestazioni effettuate, sulle liste d’attesa, sui comportamenti prescrittivi e le modalità dei ricoveri. La Lombardia è stata anche la prima ad attuare un progetto sperimentale relativo alla disponibilità per i cittadini lombardi di una carta informatizzata che riassume l’anagrafe sanitaria di ognuno e permette l’accesso facilitato ai servizi: il Sistema informatizzato socio-sanitario.
La terza scelta strategica riguarda la ricerca sanitaria. La Lombardia è sede di numerosi insediamenti che operano in questo campo, tuttavia la cultura della ricerca sanitaria che ha per obiettivo la conoscenza e il miglioramento del sistema non è molto diffusa. La Regione ha avviato in questi ultimi anni, in collaborazione con IReR, studi tendenti a mettere a fuoco le problematiche dell’organizzazione sanitaria.
Questo cambiamento ha portato un aumento complessivo della qualità, per la prima volta misurata e continuamente monitorata, anche accettando la sfida di confrontarsi con gli standard internazionali della Joint Commission International. Un altro risultato è l’aumento dell’efficienza e della produttività. A fronte di una riduzione di posti letto e di personale nel settore pubblico, parzialmente compensato dallo sviluppo del privato, si è avuto un aumento delle prestazioni con una riduzione effettiva delle liste d’attesa per ricoveri e prestazioni specialistiche ambulatoriali. Infine, un maggior controllo della spesa. Almeno negli ultimi anni, l’aumento di qualità e di numero di prestazioni registrato in Lombardia è coinciso con una spesa regionale non lontana o addirittura all’interno di quanto programmato (situazione non riscontrabile nella maggior parte delle altre regioni).
Questo modello, per potersi sviluppare in modo coerente e completo, richiede una elevata flessibilità organizzativa e aziendale. Per l’ente pubblico resta particolarmente difficile un cambiamento orientato a uno sviluppo flessibile e a una diversa modalità di utilizzazione delle risorse. Innovazione e riduzione dei costi si manifestano con intensità minore di quella attesa anche per l’impossibilità di influire significativamente sugli effetti derivanti da scelte operate ancora a livello centrale (per esempio i contratti collettivi per gli operatori sanitari). La razionalizzazione della rete ospedaliera si dimostra difficile per le resistenze degli operatori sanitari e dei comuni interessati: il processo tendente a ottenere un consenso si dimostra più lungo del previsto. Il tentativo di coinvolgimento di soggetti terzi nella gestione delle realtà pubbliche con la creazione di fondazioni, pur essendo oggetto di molti progetti e possibilità di sicuro interesse, non produce ad oggi risultati rilevanti. La stretta finanziaria imposta dal patto di stabilità dell’agosto 2001 produce un freno, spingendo l’attenzione più sul controllo dei costi che sull’incremento della produttività.
Bisogna continuare il percorso di razionalizzazione dell’offerta: tra le diverse azioni, quella più rilevante sembra essere l’ulteriore diminuzione dei posti letto per acuti e l’aumento dei posti letto e della qualità della riabilitazione e della lungodegenza. Interventi incisivi vanno previsti sulla duplicazione dei servizi, sull’appropriatezza clinica e su quella erogativa e sulla sottoutilizzazione delle risorse strumentali.
Le aziende ospedaliere (AAOO) dovrebbero essere chiamate nei prossimi anni a cambiare le loro caratteristiche di governo, avvicinandosi ulteriormente al territorio e, almeno in alcuni casi, identificando un processo di trasformazione in realtà partecipate dalle comunità locali. Il rapporto con le università è un elemento importante da tenere in considerazione nel processo di evoluzione delle AAOO. Si dovrà valutare l’opportunità di chiedere agli atenei di partecipare direttamente alla costituzione di fondazioni per la gestione di ospedali sedi del triennio clinico, a condizione che le università si assumano responsabilità anche di ordine economico-finanziario.
Il ruolo delle ASL ha faticato a svilupparsi. Il governo della domanda non è stato interpretato in modo adeguato. È indispensabile ripensare il ruolo delle ASL per soluzioni innovative dando, per esempio, una maggiore autonomia nell’ambito della contrattazione con gli operatori.
Va incrementato il controllo della domanda: una offerta più equilibrata e razionale, lo stimolo a un comportamento prescrittivo più appropriato dei medici, una migliore comunicazione e campagne educazionali efficaci.
La crescita del ruolo dei medici di medicina generale passa attraverso lo sviluppo di progetti che testimonino e documentino come la pratica associata permetta un approccio più efficace. Si vede anche la necessità che la ricerca sanitaria e l’innovazione tecnologica vengano fortemente promosse e sviluppate per tradurre le ricadute dell’innovazione in benefici di salute, per governare il pericolo di una domanda inappropriata, per rovesciare il dogma che vede la sanità come costo trasformandola in un sistema produttore di risorse.
Non è più pensabile una sanità regionale che non guardi all’Europa sia in termini di collaborazioni sia in termini di confronto tra i diversi sistemi.
Occorre, infine, incrementare l’orientamento al servizio della persona e recuperare un’alleanza con gli operatori sanitari attraverso meccanismi di responsabilizzazione sull’impiego delle risorse, ma nel pieno rispetto dell’autonomia professionale.
L’innovazione coraggiosa introdotta dalla Lombardia ha segnato un passaggio culturale e di modalità organizzative importante, cambiando la concezione e la prassi tradizionale di rapporto tra servizio pubblico e servizio privato. I risultati sono stati positivi in termini di qualità, produttività e contenimento dei costi. Tuttavia, l’intuizione originale, proprio perché si è dimostrata più efficace ed efficiente del vecchio sistema centralizzato, necessita di nuove condizioni e linee di azione per proseguire nel consolidamento del sistema.
Partendo dalla complessità e dai limiti del sistema sanitario tradizionale, il contributo descrive il sistema sanitario lombardo introdotto con la l. 31 del 1996. Vengono delineati sinteticamente gli aspetti e i principi innovativi, le scelte strategiche, i risultati conseguiti e le prospettive di consolidamento.
18.1 Uno scenario complesso
Il raggiungimento di un equilibrio accettabile tra costi del sistema e benefici di salute prodotti e qualità dei servizi è il problema centrale di ogni sistema sanitario. Le dinamiche della domanda e dell’offerta in sanità sono in continua evoluzione, sostenute da diversi fattori: l’invecchiamento della popolazione, la crescente consapevolezza dei cittadini relativa ai propri diritti, i desideri delle persone che diventano bisogni, i progressi della scienza medica e della tecnologia, l’evoluzione delle potenzialità diagnostiche e terapeutiche.
In un settore come la sanità, ove domanda e offerta si potenziano reciprocamente (e una offerta squilibrata favorisce una domanda impropria), dove la scienza e le aspettative della gente non si pongono limiti, è certamente complesso stabilire la quantità di risorse necessarie per sostenere un equilibrio ottimale.
18.2 Il governo della spesa
Prima del trasferimento delle competenze dallo Stato alle regioni, il tentativo di governare la spesa sanitaria avveniva a livello centrale. “Tentativo” poiché nei fatti, a fronte di criteri di finanziamento definiti ex ante, si concedeva ex post di coprire la spesa effettiva, premiando comportamenti tendenti ad aumentare la spesa. A questo si aggiungeva una cultura per cui il settore sanitario pubblico era una garanzia per l’occupazione e la creazione di posti di lavoro, in modo indipendente da valutazioni di efficienza e di produttività.
Il grande cambiamento avviato dal d.lgs 502/92 è stato caratterizzato dal processo di aziendalizzazione della sanità che, pur mantenendo inalterata la mission delle aziende sanitarie, avrebbe dovuto aumentare l’efficienza complessiva del sistema e, quindi, garantire a parità di risorse una maggiore produzione di servizi. Questo processo ha portato in alcune regioni a risultati di razionalizzazione: tuttavia numerosi vincoli hanno reso incompiuto il processo. Il tentativo di gestione centralizzata della spesa sanitaria si è dimostrato inefficace per quanto concerne il controllo, ha reso strutturale il disavanzo e ha permesso una situazione di grande disomogeneità nel Paese.
18.3 La scelta della Regione Lombardia
Nel 1996 la Lombardia avvia l’elaborazione di un modello innovativo, unico nel Paese, che si basa su assunti culturali forti: il principio di sussidiarietà, la ridefinizione di “servizio pubblico” come il “servizio alla persona” che raggiunge determinati standard di qualità a tariffe prefissate, indipendentemente dalla natura giuridica dell’erogatore (pubblico o privato), il ruolo della Regione come regolatore del sistema e non di padrone-erogatore, la libertà di scelta del cittadino in un contesto confermato di universalismo e di solidarismo. La pari dignità tra erogatori e la libertà di scelta del cittadino avviano un meccanismo di competitività tendente a migliorare il grado di efficienza complessiva.
Viene scisso il ruolo di controllo (ASL) da quello di erogatore (AO – e privati).
Per regolare il sistema vengono definiti gli standard per l’accreditamento dei soggetti erogatori. L’efficienza complessiva del sistema viene stimolata con la competitività e il “quasi mercato” regolato con l’uso della leva tariffaria: il superamento di una carenza di offerta viene stimolato aumentando la tariffa relativa alle specifiche prestazioni, un eccesso viene corretto con una diminuzione. Vengono stabiliti degli indici di riferimento (es. 160 ricoveri per 1.000 abitanti) con l’intento di premiare i comportamenti virtuosi. Vengono istituite delle specifiche funzioni di controllo (Nuclei Operativi di Controllo) con il compito di verificare l’appropriatezza clinica delle prestazioni e delle modalità di erogazione.
Nasce un servizio sanitario misto pubblico privato, ove tutti gli erogatori in virtù dell’accreditamento hanno pari dignità, diritti e doveri. Mettere in discussione le strutture pubbliche non ha l’obiettivo di abolirle, ma di renderle più capaci di garantire la propria missione.
18.4 Le linee strategiche
Un cambiamento così radicale doveva essere accompagnato da linee strategiche che ne facilitassero l’implementazione. La prima riguarda il cambiamento culturale nella pubblica amministrazione: tradizionalmente più orientata all’espletamento di adempimenti piuttosto che all’ottenimento di risultati. Un ruolo importante nell’accompagnare questo cambiamento culturale è stato affidato all’Istituto regionale di Formazione, alla Scuola di Direzione in Sanità dal 1999 e al Centro Europeo di Formazione per gli Affari Sociali e la Sanità Pubblica, sorto nel 2002.
La seconda scelta strategica ha riguardato il sistema informativo. Non era possibile utilizzare la leva tariffaria per governare il sistema senza avere informazioni tempestive sui ricoveri, sulle prestazioni effettuate, sulle liste d’attesa, sui comportamenti prescrittivi e le modalità dei ricoveri. La Lombardia è stata anche la prima ad attuare un progetto sperimentale relativo alla disponibilità per i cittadini lombardi di una carta informatizzata che riassume l’anagrafe sanitaria di ognuno e permette l’accesso facilitato ai servizi: il Sistema informatizzato socio-sanitario.
La terza scelta strategica riguarda la ricerca sanitaria. La Lombardia è sede di numerosi insediamenti che operano in questo campo, tuttavia la cultura della ricerca sanitaria che ha per obiettivo la conoscenza e il miglioramento del sistema non è molto diffusa. La Regione ha avviato in questi ultimi anni, in collaborazione con IReR, studi tendenti a mettere a fuoco le problematiche dell’organizzazione sanitaria.
18.5 Alcuni risultati
Questo cambiamento ha portato un aumento complessivo della qualità, per la prima volta misurata e continuamente monitorata, anche accettando la sfida di confrontarsi con gli standard internazionali della Joint Commission International. Un altro risultato è l’aumento dell’efficienza e della produttività. A fronte di una riduzione di posti letto e di personale nel settore pubblico, parzialmente compensato dallo sviluppo del privato, si è avuto un aumento delle prestazioni con una riduzione effettiva delle liste d’attesa per ricoveri e prestazioni specialistiche ambulatoriali. Infine, un maggior controllo della spesa. Almeno negli ultimi anni, l’aumento di qualità e di numero di prestazioni registrato in Lombardia è coinciso con una spesa regionale non lontana o addirittura all’interno di quanto programmato (situazione non riscontrabile nella maggior parte delle altre regioni).
18.6 Le prospettive
Questo modello, per potersi sviluppare in modo coerente e completo, richiede una elevata flessibilità organizzativa e aziendale. Per l’ente pubblico resta particolarmente difficile un cambiamento orientato a uno sviluppo flessibile e a una diversa modalità di utilizzazione delle risorse. Innovazione e riduzione dei costi si manifestano con intensità minore di quella attesa anche per l’impossibilità di influire significativamente sugli effetti derivanti da scelte operate ancora a livello centrale (per esempio i contratti collettivi per gli operatori sanitari). La razionalizzazione della rete ospedaliera si dimostra difficile per le resistenze degli operatori sanitari e dei comuni interessati: il processo tendente a ottenere un consenso si dimostra più lungo del previsto. Il tentativo di coinvolgimento di soggetti terzi nella gestione delle realtà pubbliche con la creazione di fondazioni, pur essendo oggetto di molti progetti e possibilità di sicuro interesse, non produce ad oggi risultati rilevanti. La stretta finanziaria imposta dal patto di stabilità dell’agosto 2001 produce un freno, spingendo l’attenzione più sul controllo dei costi che sull’incremento della produttività.
Bisogna continuare il percorso di razionalizzazione dell’offerta: tra le diverse azioni, quella più rilevante sembra essere l’ulteriore diminuzione dei posti letto per acuti e l’aumento dei posti letto e della qualità della riabilitazione e della lungodegenza. Interventi incisivi vanno previsti sulla duplicazione dei servizi, sull’appropriatezza clinica e su quella erogativa e sulla sottoutilizzazione delle risorse strumentali.
Le aziende ospedaliere (AAOO) dovrebbero essere chiamate nei prossimi anni a cambiare le loro caratteristiche di governo, avvicinandosi ulteriormente al territorio e, almeno in alcuni casi, identificando un processo di trasformazione in realtà partecipate dalle comunità locali. Il rapporto con le università è un elemento importante da tenere in considerazione nel processo di evoluzione delle AAOO. Si dovrà valutare l’opportunità di chiedere agli atenei di partecipare direttamente alla costituzione di fondazioni per la gestione di ospedali sedi del triennio clinico, a condizione che le università si assumano responsabilità anche di ordine economico-finanziario.
Il ruolo delle ASL ha faticato a svilupparsi. Il governo della domanda non è stato interpretato in modo adeguato. È indispensabile ripensare il ruolo delle ASL per soluzioni innovative dando, per esempio, una maggiore autonomia nell’ambito della contrattazione con gli operatori.
Va incrementato il controllo della domanda: una offerta più equilibrata e razionale, lo stimolo a un comportamento prescrittivo più appropriato dei medici, una migliore comunicazione e campagne educazionali efficaci.
La crescita del ruolo dei medici di medicina generale passa attraverso lo sviluppo di progetti che testimonino e documentino come la pratica associata permetta un approccio più efficace. Si vede anche la necessità che la ricerca sanitaria e l’innovazione tecnologica vengano fortemente promosse e sviluppate per tradurre le ricadute dell’innovazione in benefici di salute, per governare il pericolo di una domanda inappropriata, per rovesciare il dogma che vede la sanità come costo trasformandola in un sistema produttore di risorse.
Non è più pensabile una sanità regionale che non guardi all’Europa sia in termini di collaborazioni sia in termini di confronto tra i diversi sistemi.
Occorre, infine, incrementare l’orientamento al servizio della persona e recuperare un’alleanza con gli operatori sanitari attraverso meccanismi di responsabilizzazione sull’impiego delle risorse, ma nel pieno rispetto dell’autonomia professionale.
Conclusioni
L’innovazione coraggiosa introdotta dalla Lombardia ha segnato un passaggio culturale e di modalità organizzative importante, cambiando la concezione e la prassi tradizionale di rapporto tra servizio pubblico e servizio privato. I risultati sono stati positivi in termini di qualità, produttività e contenimento dei costi. Tuttavia, l’intuizione originale, proprio perché si è dimostrata più efficace ed efficiente del vecchio sistema centralizzato, necessita di nuove condizioni e linee di azione per proseguire nel consolidamento del sistema.
