16 - la politica sanitaria dei servizi

Una valutazione dell’evoluzione dell’offerta di servizi sanitari dovrebbe considerare molteplici aspetti: non solo quelli classici, come l’andamento e la distribuzione dei posti letto oppure lo sviluppo delle attività ambulatoriali, ma altresì le modalità di trattamento dei casi, le caratterizzazioni tecnologiche delle strutture, la loro capacità di risposta.
Anche se solo in parte è possibile disporre di tutte le informazioni che permettano di compiere questa complessa valutazione è comunque possibile  desumerla in via indiretta da vari indicatori, come ad esempio le degenze medie dato che queste  non rappresentano solo un dato di riferimento per la valutazione dell’efficienza, ma anche un indicatore indiretto delle modalità di trattamento. Per quanto riguarda le tecnologie, si possono analizzare i dati relativi agli investimenti o anche, in alcuni casi, la struttura degli investimenti.
Da tutto ciò può derivare un quadro di cambiamento di offerta nel decennio, che può permettere di apprezzare i principali fenomeni e anche valutare la capacità di un sistema ad adeguare le proprie strutture ai mutamenti da un lato, della domanda e, dall’altro, della ricerca scientifica – medica in particolare – e della introduzione delle tecnologie.
Il tema dell’offerta dei servizi sanitari fa riferimento ad una molteplicità di attività. È evidente che l’offerta di servizi riguarda il sistema territoriale, il sistema ospedaliero, ma anche le varie e molteplici reti di servizi rivolte a specifiche attività, come ad esempio la rete dei servizi psichiatrici, la rete dei servizi domiciliari, la rete dei servizi di tutela e di prevenzione e non vi è dubbio che l’offerta debba essere valutata nelle sue articolazioni e nelle sue specificazioni. Infatti la riduzione di un livello di attività può essere collegata direttamente o indirettamente all’incremento di altri livelli di offerta. Il caso tipico è quello collegato alla realizzazione delle cd. dimissioni protette. Infatti l’ospedale per acuti tende probabilmente a trattenere meno giorni i casi, proprio per la presenza di altri livelli di servizio che meglio possono rispondere al bisogno sanitario, come ad esempio le residenze sanitarie assistenziali (RSA) o l’assistenza domiciliare con presa in carico dei pazienti.
Questi e altri elementi determinano il reale soddisfacimento della domanda attraverso modalità e vie che sono sempre (fortunatamente) in continua trasformazione.
In questi anni in Lombardia si è assistito ad un profondo cambiamento dell’offerta di servizi che ha investito tutte le strutture erogatrici di prestazioni sanitarie. Si sono sviluppati piani importanti per la tutela della popolazione, come per esempio il piano oncologico, l’istituzione delle cure palliative, il sostegno all’attività domiciliare.
I processi di ristrutturazione dell’offerta sono perciò differenziati e tra loro fortemente integrati.
In questo quadro di riferimento concettuale, il tema dell’offerta di servizi ospedalieri e ambulatoriali riveste però un’importanza non solo quantitativa ma anche strategica. Infatti il ruolo dell’ospedale, con tutti i servizi offerti, diventa un punto di riferimento non solo per la individuazione di servizi per acuti, di emergenza, etc., ma anche per la rilevante presenza di personale sanitario, per il ruolo di formazione e indirizzo in campo medico e sanitario.
L’offerta di servizi ospedalieri da questo punto di vista è fortemente qualificante e determinante anche sugli altri servizi. Per esempio, la migliore appropriatezza dei casi trattati dall’ospedale è anche funzione della presenza di efficaci servizi alternativi sul territorio. La presenza di un’adeguata rete di servizi domiciliari è indubbiamente indispensabile per realizzare una coerente degenza ospedaliera.
L’analisi prende le mosse dalla situazione ospedaliera, che ha subito nel decennio rilevanti mutamenti, collegandole alla realizzazione di una differenziazione di servizi significativi.
Successivamente si è analizzato il cambiamento nell’offerta ambulatoriale, anche se i dati sono limitati agli ultimi anni essendo i dati disponibili per il 1995 molto approssimativi su questo fenomeno.
Infine si è preso in esame il cambiamento di struttura di offerta di altri servizi,  attraverso i dati di spesa che bene evidenziano i processi di cambiamento che si sono realizzati e i potenziali sviluppi futuri.

Un primo dato da valutare per comprendere l’offerta è la distribuzione delle strutture ospedaliere. Questa la situazione del 1995 e del 2003 (tab. 16.1)



Due i fenomeni che appaiono significativi:

• la differente organizzazione istituzionale: solo il presidio della Valle Camonica è rimasto all’interno di una ASL, mentre tutti i presidi pubblici sono confluiti nelle aziende ospedaliere riducendosi – nel passaggio – di numero;
• l’incremento di presidi di case di cura private.

16.1.1.1 I posti letto
Questo cambiamento appare maggiormente chiaro con l’analisi dei dati per posti letto che rimangono sostanzialmente uguali per numero, ma si modificano nella composizione:

• del regime (raddoppio dei posti di day hospital e riduzione degli ordinari);
• della tipologia (da 3.400 letti di riabilitazione a quasi 6.000);
• della proprietà (il privato è cresciuto di quasi 3.000 posti persi dal pubblico).

Queste modificazioni sono il frutto più evidente di politiche che hanno ricercato un progressivo riequilibrio dell’offerta sia a fronte di evidenti cambiamenti che si stanno manifestando in campo tecnologico e scientifico ma anche in risposta alle richieste di cambiamento che vengono dagli utenti stessi in termini di attese di salute e di modalità di fruizione dei servizi sanitari.
L’offerta si è quindi modificata e il principale motore di questo cambiamento è venuto soprattutto dalle aziende pubbliche, che in questi anni hanno effettivamente messo in gioco la loro organizzazione e gli investimenti dandosi - in definitiva - una nuova possibilità di risposta alla domanda sanitaria.
Il cambiamento nelle aziende pubbliche da questo punto di vista è stato intenso e continuo. Continui sono stati i processi di riorganizzazione e adeguamento dell’offerta che, se da un lato hanno trovato nelle norme di accreditamento un punto di partenza significativo e determinante sono oggi ancora in evoluzione se teniamo in considerazione le prospettive  aperte dal Piano socio sanitario e le politiche di sperimentazione gestionale su cui stanno investendo numerose aziende. Queste già producono effetti e maggiori ne produrranno nei prossimi anni.
Non si deve poi dimenticare che questi cambiamenti nella struttura dell’offerta hanno investito l’intero territorio della regione e appare particolarmente interessante esaminare il cambiamento della distribuzione dei posti letto tra le province lombarde, in cui si delinea un adeguamento della struttura dell’offerta ad una maggiore uniformità rispetto alle esigenze della popolazione (tab. 16.3).



La distribuzione dei posti letto è sicuramente funzione di numerosi fattori. Le politiche sanitarie, perseguite a livello regionale, sicuramente mettono in evidenza una capacità di intervento dettato da un insieme di interessi e valori, che si concentrano e permettono di realizzare definiti obiettivi.
Un ulteriore elemento, che spiega la distribuzione dei posti letto, è da ricollegarsi all’attrazione che alcune strutture lombarde sono riuscite ad esercitare nei confronti di utenti di molte regioni italiane
L’attrazione in Lombardia, complessivamente, è cresciuta del 34% (tab. 16.4). Tale crescita si è registrata soprattutto nelle alte specialità e nella riabilitazione che spesso alle alte specialità è collegata.



Questo dato appare alquanto significativo e conferma la capacità degli ospedali lombardi nello sviluppare una azione in grado di sostenere l’offerta di servizi sanitari. Occorre comunque considerare che l’incremento di attrazione è stato forte nei primi anni del periodo, mentre negli ultimi pur essendo ancora in incremento si hanno tassi di crescita vicini allo zero.
Questo elemento, anche per la rilevanza della casistica trattata, evidenzia una continua capacità di offrire prestazioni di qualità, capaci di attrarre in modo significativo utenti da altre regioni italiane.
Questo dato deve essere preso in considerazione per comprendere le caratteristiche fortemente innovative dell’offerta sanitaria lombarda. Appare interessante considerare che in questo periodo, caratterizzato sicuramente da una forte concorrenza fra Regioni proprio in funzione di un sistema di pagamento che vede cedere quote di finanziamento per la mobilità, l’offerta lombarda è stata in grado di aumentare la sua capacità di attrazione e perciò le risorse disponibili.

16.1.1.2  I casi trattati
Questa differenza nella struttura dei posti letto appare evidente se si sviluppa un’analisi per le attività svolte da questa offerta.
Il cambiamento del sistema di offerta appare rilevante e molto significativo. Il numero di ricoveri ordinari si è ridotto del 12%, mentre il numero di day hospital appare incrementato del 114% (tab. 16.5).



Questo indica sostanzialmente un rilevante cambiamento nella struttura di offerta della sanità lombarda, un cambiamento importante nella modalità di trattamento dei casi e una forte riqualificazione dell’offerta.
Questo primo fenomeno è da mettere in evidenza se si vuole comprendere le caratteristiche delle attività svolte; se a questo dato si vuole aggiungere una riflessione sulle modalità di trattamento delle degenze (espresso in giornate di degenza), si nota che nel 2003 la degenza media è di 8,5 giorni rispetto ai 10 giorni del 1995 (di casi superiori a un giorno), con il risparmio di un numero significativo di giornate di degenza. Questo fenomeno, determinato dal sistema di pagamento prospettico al caso trattato, è stato sicuramente determinante, ma probabilmente lo sono state anche le differenti modalità di trattamento dei casi e lo sviluppo di modalità innovative, sia nel pre-ricovero, che nella dimissione protetta o assistita (tab. 16.6).
Questo mutamento di offerta determina altrettanti forti cambiamenti sotto il profilo organizzativo e gestionale, nonché nelle strutture operative, che sono chiamate a sviluppare una forte attenzione non solo sulla efficienza, ma anche sulla gestione del paziente.




Le aziende pubbliche di proprietà della Regione hanno modificato profondamente le loro attività, così come le case di cura private. Il dato evidenzia come la riduzione di ricoveri ordinari del pubblico sia alquanto significativa (del 15%), ma in realtà l’offerta delle aziende pubbliche di proprietà della Regione è stata interessata da altri importanti fenomeni che si possono definire “qualificanti”:
- sono incrementati in modo significativo i day hospital (oltre 160.000 casi in più) pari ad un incremento del 73%;
- sono ridotti in modo significativo i ricoveri di un giorno (oltre 84.000).

Questo a testimonianza di un’avvenuta riorganizzazione o almeno dell’impegno costante nel riorganizzare le attività.
Al contrario per le case di cura private, che con l’accreditamento hanno potuto godere solo limitatamente della possibilità di accreditare day hospital, lo sforzo di riduzione delle giornate inappropriate si svela nell’incremento significativo di ricoveri di un giorno - che in pratica sono raddoppiati - confermando che le modalità di trattamento dei casi si è profondamente modificata.
Analizzando la composizione della casistica medica e chirurgica si evidenzia come la strategia di offerta delle strutture si è differenziata in risposta al tipo di domanda (tab. 16.7).
Per la domanda chirurgica oltre a significative modifiche di mix (che analizzeremo più avanti) aziende e case di cura hanno cercato di ridurre il tempo di ricovero mantenendo inalterato il volume. Parte sempre più rilevante della domanda è stata trattata in day hospital o con ricoveri di un solo giorno (appare quindi che nel pubblico si sia ridotta la numerosità di casi chirurgici trattati e che questi siano aumentati in modo significativo nelle case di cura).



La distribuzione dell’offerta si è perciò completamente riformulata. Ciò indica anche una profonda riorganizzazione delle attività svolte all’interno delle strutture. Infatti gli importanti cambiamenti, evidenziati dai casi trattati, denotano la necessità di modificazioni importanti anche sotto il profilo delle modalità di organizzative e operative, una differente modalità di accesso ai servizi sanitari e un differente costo di erogazione dei servizi stessi.
La domanda di ricovero medico è stata invece diversamente indirizzata con il risultato di ridurre nell’arco degli 8 anni considerati di oltre 150.000 (pari a circa il 15%) il numero di ricoveri annui. La diminuzione di ricoveri medici è rilevante, anche in considerazione del fatto che nel 2003 sono compresi oltre 50.000 ricoveri di neonati sani che nel 1995 erano non rilevati (tab. 16.8).



Questo dato esprime evidentemente il profondo cambiamento di accesso al ricovero ospedaliero in regime ordinario. Si tratta di nuove modalità organizzative, che permettono di spostare parte dei ricoveri in forme maggiormente opportune, come ad esempio day hospital o riabilitazione se non più appropriati percorsi/servizi territoriali.
Questi dati mettono in grande evidenza come il processo di trasformazione ha sì investito sulla modificazione dei posti letto, ma anche agito significativamente sulle modalità di trattamento dei dati e cioè sulle modalità attraverso le quali erogare il servizio sanitario.
Tra le considerazioni da fare sulle modifiche della casistica medica va inserito anche un ragionamento sulla dimensione del ricovero in riabilitazione che nel periodo considerato è praticamente raddoppiata.

Lo sviluppo delle attività di riabilitazione appare evidente e concentrata nella riabilitazione motoria e neurologica. Questo sviluppo (raddoppio dei casi trattati) è distribuito su tutte le tipologie di ospedali.

Questa forte riduzione del ricovero di tipo medico e le modifiche nella modalità di ricovero per svolgere procedure chirurgiche ha portato a modifiche rilevanti dei  tassi di ospedalizzazione. Le modifiche sono riassunte dalla tab. 16.9 che evidenza le variazioni del tasso di ospedalizzazione dal 1995 al 2003.



La generale riduzione del tasso di ospedalizzazione deve essere letta come maggiore appropriatezza nelle scelte compiute nonché come capacità di articolare efficacemente i servizi erogati.

16.1.1.3 Complessità ed efficienza
Gli elementi per valutare la sostanza di questi cambiamenti di offerta si concentrano sostanzialmente sul tema della complessità e sul tema della efficienza.
Il tema della complessità mette in evidenza i casi trattati ed è misurato dal peso dei Diagnosis related groups (DRG). Questi pesi rappresentano, gruppo per gruppo, l’assorbimento di risorse atteso (necessario) per trattare quella determinata tipologia di casi.
L’efficienza indica come è trattato il caso e, in assenza di misurazioni più significative - come ad esempio i costi di produzione - utilizza come proxy la degenza media.
Iniziando ad approfondire il tema dell’efficienza, è forte la diminuzione della degenza media complessiva di trattamento dei casi: una riduzione del 18%¹, con una riduzione veramente significativa di giornate di degenza (di circa 3 milioni di giornate) a cui sono presumibilmente associati minori costi alberghieri e assistenziali.
Questa fortissima riduzione investe tutte le tipologie di strutture, come mette in evidenza la tab. 16.10.



La riduzione è trasversale e riguarda tutte le tipologie di casi (tab. 16.11).



Come si nota, da ogni punto di vista (tipologia di struttura, tipologia di casi, etc.) la riduzione della degenza media è una costante. Solamente 29 DRGs, che rappresentano complessivamente 21.000 casi, hanno avuto un aumento di degenza media. Questo può essere considerato un interessante proxy dell’incremento di efficienza, che in linea generale può essere determinato:

• da una maggiore attenzione all’uso della risorsa ospedale;
• dalla individuazione di percorsi più appropriati (ad esempio in molti ospedali per l’attività chirurgica il ricovero è suddiviso in due distinte fasi: pre operatorio e  post operatorio);
• dallo sviluppo della continuità assistenziale con il territorio per le cd. dimissioni protette.

In altri casi la riduzione della degenza può aver generato anche dimissioni precoci, con livelli di assistenza trasferiti al territorio.
Anche in tema di complessità si ha una chiara linea di tendenza. Utilizzando per misurare la complessità i punti DRGs, che sono pesi misuranti l’aspettativa di impiego delle risorse (spiegabile come lo sforzo organizzativo atteso per erogare quel determinato servizio), si ha una situazione in cui il peso medio è passato da 1 a 1,132.
Utilizzando una classificazione dei casi tra alta e bassa complessità si ha la situazione che emerge dalla tab. 16.12: l’aumento di peso è dovuto allo spostamento del mix verso pesi più elevati a pari numero di ricoveri.



Il sistema di intervento, in generale, appare riqualificato e quindi si può sostenere che complessità ed efficienza hanno prodotto una forte qualificazione del sistema ospedaliero lombardo in tutte le sue componenti, come mostra la tab. 16.13.



Questi dati di complessità sono sicuramente interessanti, in quanto dimostrano la maggiore finalizzazione dei processi di cura. È però da considerare che almeno in parte questo dato può essere inficiato dal sistema di classificazione stessa. Infatti in questi anni è sicuramente migliorata la capacità dei soggetti di classificare coerentemente i casi trattati e quindi di sviluppare una maggiore attenzione alla rilevazione coerente e specifica.
Quindi il fenomeno è sicuramente presente, ma probabilmente non nelle dimensioni e nelle caratteristiche che i numeri evidenziano.

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¹ Le degenze non sono considerate in relazione alla casistica specifica, ma con riferimento all’insieme dei casi.

Lo sviluppo delle attività ambulatoriali è più difficilmente documentabile in quanto i dati di riferimento del 1995 sono come struttura e precisione molto differenti da quelli disponibili per il 2003.
Il primo anno utile per sviluppare delle previsioni è comunque il 1997 e solo rispetto a quest’anno si è potuto sviluppare il confronto rispetto al 2003.
La crescita è stata progressiva anno dopo anno anche se si osserva un piccolo flesso tra il 1998 e il 1999 che potrebbe stare ad indicare il raggiungimento della piena rilevazione dei dati. Questo porterebbe a rivalutare il trend tra il 1995 e il 2003 attorno al 30%-35% (fig. 16.2).



I dati in possesso indicano invece che la dimensione dell’incremento del numero di prestazioni ambulatoriali erogate è pari al 50% in più in meno anni (tab. 16.14). È chiaro che questa variazione potrebbe risultare poco significativa (i sistemi di pagamento a prestazione spingono a rendicontare anche quanto non veniva in precedenza rendicontato soprattutto nel pubblico) ma è innegabile che è soprattutto il mix di attività ad essere stato variato fortemente. Potrebbe essere sufficiente ricordare che il costo sostenuto è mutato in modo assai più rilevante (dell’88%) e anche il costo medio per prestazione (che considera al suo interno sia il mix di attività sia le modificazione tariffarie) è incrementato del 26%.



Nella tab. 16.15 si hanno l’andamento delle prestazioni per specialità con percentuale di incremento.



Le variazioni sono tali e di tali dimensioni che evidentemente devono essere considerate con molta prudenza. Ma si può comunque affermare che l’attività ambulatoriale in Lombardia è cresciuta in modo significativo.
Il valore delle prestazioni ambulatoriali è fortemente incrementato di poco meno di 700 milioni di euro in 7 anni. In alcune branche l’incremento è stato formidabile come nella diagnostica per immagini (+190 milioni di euro) o il laboratorio (+145 milioni di euro). In altre branche gli incrementi sono stati più modesti in termini assoluti ma rilevanti in termini percentuali (come ad esempio la medicina nucleare, la chirurgia vascolare, la radioterapia, l’oculistica).
Naturalmente questi incrementi devono essere valutati in considerazione degli incrementi di prezzi e anche di mix all’interno della stessa specialità.
Per comprendere questo fenomeno può essere utile valutare come è variato il valore medio per unità prodotta all’interno di ciascuna specialità. Si ricorda che questo valore esprime sia l’incremento di prezzo del periodo sia la variazione di mix (tab. 16.16).



Il dato mette in chiara evidenza due fenomeni: tutte le prestazioni hanno subito l’effetto di prezzo e di mix, alcune in modo significativo altre in modo più rilevante. Gli esami di laboratorio sono cresciuti in modo molto contenuto, mentre la diagnostica per immagini in modo sostanziale e in questo caso – come vedremo - per la variazione del mix di attività svolte.
Sicuramente questo dato è molto importante per comprendere come sia cambiata in questi anni in modo molto significativo l’offerta di prestazioni specialistiche.
Queste analisi evidenziano in modo chiaro che la maggiore variazione nel costo complessivo è comunque ascrivibile al laboratorio analisi che ha aumentato in modo significativo le quantità erogate. Subito dopo la radiologia dove l’incremento è legato sia al costo che alle quantità. Per quanto riguarda la nefrologia/dialisi, al terzo posto come incremento, la causa è legata al costo e al numero dalle dialisi nei Centri assistenza limitata (CAL).
Questi tre settori specialistici spiegano da soli più del 58% di incremento della specialistica nel periodo considerato.
Se si considerano gli erogatori il quadro che emerge si può così caratterizzare (tab. 16.17): innanzi tutto appare rilevante la distinzione tra strutture interne agli ospedali e quelle esterne che crescono in misura minore. Tutte le prestazioni sia del pubblico che del privato hanno avuto uno sviluppo importante. Le aziende pubbliche crescono su base storica del 44% e questa crescita spiega il 40% della crescita totale. Le aziende private crescono in modo rilevante sia negli ospedali che fuori degli ospedali e il loro incremento spiega oltre il 60% della crescita.



Se si considerano i valori medi delle prestazioni la situazione che emerge è mostrata in tab. 16.18. Ciò conferma che se da un lato la dinamicità della crescita riguarda tutti i soggetti è molto più accentuata nel settore privato, anche se è evidente che le strutture extra ospedaliere pubbliche hanno subito una dinamica molto significativa.



Una analisi maggiormente accurata con riferimento alla radiologia, che da sola spiega il 27% di incremento della spesa complessiva, porta ad evidenziare il peso delle varie tecnologie, e in particolare di ecografia, tomografia, risonanza e radiologia tradizionale. Gli andamenti sono i seguenti (espressi in quantità di esami):

• la radiologia tradizionale si incrementa di 700.000 esami con questa distribuzione tra i vari soggetti erogatori (tab. 16.19);

• l’ecografia si mantiene sostanzialmente costante, con una forte riduzione di attività degli erogatori pubblici (tab. 16.20);

• la risonanza (tab. 16.21) e la tomografia assiale computerizzata (tab. 16.22) crescono e promettono di soppiantare tecnologie più vecchie.

Da questo quadro di riferimento dell’attività ambulatoriale ne derivano in sintesi tre elementi fondamentali sul quadro dell’offerta:

• l’evoluzione è stata significativa e sicuramente la maggior quantità di prestazioni erogate a livello ambulatoriale risponde ad una logica di crescita presente in tutto il Paese. Questa forte crescita determinata sia dagli erogatori pubblici e privati è da collegarsi alla capacità dell’offerta di crescere e, come vedremo successivamente, di finanziare questo sviluppo;
• il profondo cambiamento è da collegarsi alla modificazione significativa di tecnologie disponibili (non solo nella diagnostica per immagini ma anche in altri settori a forte crescita, come la medicina nucleare) conferma la rilevanza del settore sanitario come motore di sviluppo di molta tecnologia;
• infine non si può ricordare che l’incremento delle attività ambulatoriali è coerente con quel cambiamento di offerta delle attività di ricovero che si è identificato nelle pagine precedenti.