Conclusioni (1)
Gian Carlo Blangiardo
Nel poliedrico mondo del welfare italiano, quello lombardo si
caratterizza tra quelli più “efficienti”2, con alti finanziamenti
complessivi per i servizi, alti standard di prestazioni assistenziali,
offerta superiore alla domanda e mercato privato dei servizi
particolarmente sviluppato. In sostanza, la Lombardia si colloca
immediatamente a ridosso delle regioni tradizionalmente capaci di
erogare un sistema di servizi elevatissimo e “munifico”, come sono il
Trentino Alto Adige e la Valle d’Aosta, realtà a statuto speciale con
le quali una comparazioni risulta ovviamente impossibile.
Questa informazione introduttiva ci permette di cogliere sinteticamente le caratteristiche di un sistema socio-assistenziale e socio-sanitario particolarmente sviluppato in tutte le sue componenti, grazie anche alle innovazioni legislative introdotte in questi ultimi dieci anni, come abbiamo visto nelle pagine precedenti. Il welfare lombardo si presenta dunque al termine della VII legislatura con una spiccata caratterizzazione in senso pluralista e societario, grazie alla spinta determinata dall’applicazione del principio di sussidiarietà, in particolare nella sua direzione orizzontale.
È possibile dunque in conclusione di questo lungo capitolo dedicato al welfare lombardo, connotare il processo in atto come un passaggio da un sistema basato sulla dominanza della fornitura pubblica dei servizi, o della fornitura da parte di soggetti privati ma nel contesto di un sistema di programmazione pubblica, ad un sistema misto in cui spiccano alcuni punti qualificanti.
Verso un welfare community
Ciò che è innanzitutto necessario osservare è la scelta compiuta dal legislatore regionale nel distinguere marcatamente tra la funzione di finanziamento del servizio, che resta in capo alla Regione o agli enti locali; la funzione di gestione dei servizi, affidata ad organizzazioni di terzo settore e, seppur in maniera molto più ridotta, di mercato; e infine una funzione di acquisto, che si è cominciato ad affidare direttamente agli utenti. Il modello dell’ente pubblico come “terzo pagatore”, già diffuso a livello internazionale come metodo normale di organizzazione dei sistemi di cura, è approdato dunque in questi anni anche in Lombardia, aprendo una strada che è certamente ancora lontana dall’essere compiuta.
Sostegno alla cura svolta direttamente all’interno delle famiglie attraverso l’introduzione di meccanismi innovativi (assegni di cura, voucher) di finanziamento al care famigliare. In sostanza questo genere di intervento riconosce l’importanza delle attività informali di assistenza svolta all’interno delle cerchie di parentela, non solo ai fini del contenimento dei costi legati alla istituzionalizzazione delle persone anziane o disabili, ma anche per la difficilmente sostituibile capacità delle reti famigliari di produrre forme di capitale sociale e beni relazionali. Gli interventi di supporto alle reti famigliari sono essenzialmente di due tipi:
La possibilità di aprire un vero e proprio mercato sociale dei servizi è naturalmente legata alla capacità di pluralizzare l’offerta degli stessi; proprio in questa direzione va la spinta all’introduzione di meccanismi di mercato di tipo competitivo, fondati su una regolazione contrattuale dei rapporti tra domanda e offerta dei servizi di cura.
Questi sono gli orientamenti generali assunti dal legislatore regionale in questi anni. Ma certamente molto di più si può dire, provando a portare a sintesi quanto segnalato nelle pagine di questo rapporto. Per quanto riguarda lo stile e gli strumenti utilizzati per la programmazione regionale, è necessario rilevare innanzitutto la forte centralità dell’istituzione regionale, che si è posta con molta convinzione in questi anni come vero attore del cambiamento, molto prima che la riforma del Titolo V della Costituzione devolvesse integralmente le competenze del settore alle Regioni. L’attivismo regionale si è indirizzato programmaticamente in tre direzioni: la valorizzazione della persona come centro dello sforzo di costruzione di un welfare il più possibile personalizzato; il riconoscimento alla famiglia di un nuovo status di cittadinanza, non più confinata al ruolo di passivo ricettore di politiche ma attivata a svolgere in modo pieno il proprio diritto alla libera scelta in un quadro di responsabilità condivise con gli altri attori pubblici e privati; il sostegno promozionale al terzo settore, i cui soggetti sono stati sempre più chiamati a partecipare alla progettazione e alla governance complessiva del sistema.
Questa ipotesi di fondo è stata sorretta da due pilastri normativi (la l. r. n. 31/1997 di riordino del sistema socio-sanitario regionale e la l. r. n. 23/1999 relativa alle politiche per la famiglia) che come è stato osservato rappresentano altrettanti momenti di significativa innovazione istituzionale. Dal punto di vista dell’applicazione del principio di sussidiarietà, il primo pilastro ha determinato il cambiamento di significato attribuito alle ASL, divenute oggi veri e propri promotori della sussidiarietà orizzontale per la capacità di intervento programmatorio e di controllo nella determinazione dei Piani di zona. Il problema non è di secondaria importanza: se infatti il legislatore nazionale ha determinato un quadro socio-assistenziale in cui grazie alla legge n. 328/2000 gli strumenti della sussidiarietà orizzontale assumono un peso considerevole (si pensi non solo alla generalizzazione dei piani di zona, ma anche al peso previsto per l’istituto dell’accreditamento e alla prevista diffusione dei buoni sociali comunali), la pratica concretamente osservata da alcune rilevazioni empiriche ha denotato una tendenziale ritrosia da parte degli enti locali all’introduzione di tali nuovi strumenti. Per quanto riguarda il caso lombardo, l’unica analisi disponibile (su dati della metà del 2002) mostrava come la diffusione di questi strumenti fosse limitata a meno del 30% dei Comuni oggetti di rilevazione, confermando un trend già osservato in una precedente analisi a carattere nazionale3.
Potenziamento del capitale sociale
Accanto a questo tipo di interventi, la scelta della Regione Lombardia si è orientata compiutamente al rafforzamento di ciò che la teoria economica e sociologica ha definito “capitale sociale”. Se il “capitale umano” fa riferimento all’insieme delle risorse educative e professionali e alle competenze tecniche acquisite dalle persone per accrescere il proprio “valore di mercato”, il capitale sociale si pone invece come risorsa socialmente disponibile sotto forma di relazionalità, fiducia, responsabilità e reciprocità. L’opzione è dunque quella di considerare i luoghi di generazione di questi “beni relazionali” (famiglia e terzo settore) come ambiti privilegiati di attenzione e promozione da parte dell’ente pubblico, in quanto riconosciuti essenziali per la costruzione della persona e per la risposta ai suoi bisogni.
In questo quadro, il ruolo affidato ai soggetti di privato sociale nei processi di programmazione appare orientato a una sostanziale promozionalità, nell’ambito di una prospettiva di co-programmazione che ha trovato conferma con la costituzione nel 2002 del Tavolo permanente del Terzo settore. Entro questo atteggiamento generale possiamo certamente inserire anche la riflessione sulla soggettività prevista per gli IPAB, che ha determinato un processo di liberalizzazione molto ampio nella direzione della costituzione di nuovi soggetti di privato sociale. Questo tipo di processo poggia naturalmente su una solida tradizione, in cui i soggetti del privato sociale si sono tradizionalmente posti come principali erogatori di servizi assistenziali: in particolare, è possibile osservare come solo l’8,8% di presidi socio-assitenziali attivi nella Regione siano di natura comunale, regionale o statale4. Un dato nettamente inferiore rispetto a tutte le altre regioni del nord Italia e a buona parte delle regioni italiane, cui corrisponde una netta prevalenza di IPAB e soggetti del terzo settore. Naturalmente, se allarghiamo lo sguardo anche al settore sanitario otteniamo un’immagine assai più complessa: accanto al privato sociale, il sistema misto pubblico-privato che si è venuto creando in questo decennio può infatti contare su una crescita consistente del privato di mercato, che come abbiamo osservato ha portato a una consistente crescita di posti letto nel contesto di una generale diminuzione degli stessi nel panorama nazionale.
Anche rispetto all’atteggiamento nei confronti della famiglia e della libertà di scelta in materia di servizi assistenziali, la Lombardia ha assunto una prospettiva marcatamente promozionale, segnalata non solo dalla specifica legge, ma anche e soprattutto dall’introduzione di strumenti di sostegno alla domanda (voucher e assegni di cura) di cui si è parlato in precedenza.
Proprio nel settore socio-assistenziale si è dunque osservato quella transizione culturale e metodologica dalla semplice esternalizzazione di servizi (il modello dell’outsourcing) verso modelli via via più compiuti di sussidiarietà: una sussidiarietà per progetti (come quella prevista, ad esempio, dalla legge regionale n. 23/1999 per la parte riguardante il finanziamento di progetti gestiti da associazioni famigliari), la sussidiarietà come sostegno alla libera scelta delle famiglia (a preventivo nel caso del buono socio-sanitario, a consuntivo nel caso del buono-scuola), e ancora la sussidiarietà attraverso la possibilità di detrazione fiscale (rappresentata in Lombardia dall’esenzione dell’IRAP per le Onlus).
La Regione si è poi distinta per dinamismo, anche in questo caso, nell’ottica del sostegno alle famiglie, nelle politiche per la casa. In tale ambito la Regione Lombardia ha cercato di attivare un quadro di azioni coordinate tra loro e per molti aspetti innovative, soprattutto rispetto ad un quadro nazionale in cui l’operato delle Regioni non ha certo brillato per dinamicità.
L’atto fondamentale, approvato al riguardo, è rappresentato dal “Programma regionale per l’edilizia residenziale pubblica 2002 – 2004”, di cui al DCR n. 605 del 8.10.2002. Con tale documento sono state fissate delle linee guida che si sono tradotte in una serie di azioni concrete (a cui sono stati destinati circa 1,2 miliardi di euro), tra cui: il fondo sostegno affitti, il canone moderato, la locazione temporanea e i contributi all’acquisto della prima casa.
Uno sguardo in prospettiva
In conclusione, e alla luce di quanto premesso, sul fronte delle politiche per la persona le sfide maggiormente rilevanti per il prossimo futuro possono essere riferite ad alcuni obiettivi fondamentali che cercheremo di sintetizzare qui di seguito. Obiettivi che partono dall’idea di Lombardia come laboratorio “a cielo aperto” di un welfare pluralista e promozionale che per molti versi deve ancora essere portato a perfezionamento.
La prima e più decisiva si situa sul versante dell’individuazione di soluzioni realistiche al problema posto dalla sostenibilità economica del sistema sociosanitario e, più in generale, del sistema di welfare lombardo. La posizione di “terzo pagatore” assunta dall’ente regionale e l’apertura dello spazio pubblico alla co-presenza di attori privati rappresentano da questo punto di vista un punto di partenza indispensabile per il contenimento dei costi, ma molto dovrà essere fatto per aumentare le disponibilità da parte degli utenti e delle famiglie. In questo senso, la strada che sarà possibile aprire con maggior convinzione è quella legata alla leva fiscale, soprattutto se verrà approvata la riforma federalista con l’introduzione di consistenti spazi per la sussidiarietà fiscale. È possibile in particolare immaginare un ruolo maggiormente attivo da parte della Regione, in particolare per attivare detrazioni fiscali per le categorie della fragilità (anziani, disabili). Questa strada permetterebbe un ulteriore diminuzione dei costi complessivi, garantendo al contempo maggiori risorse per le famiglie in un quadro di care sempre meno sbilanciato sul versante dell’istituzionalizzazione.
La seconda indicazione prospettica riguarda invece la necessità di sviluppare sistemi efficaci di intervento a favore dei soggetti già in stato di esclusione ed emarginazione grave (disabili, tossicodipendenti ed alcoldipendenti, detenuti, senza fissa dimora, immigrati non regolari) e nello stesso tempo agire sulla prevenzione dei rischi di povertà ed esclusione sociale dei soggetti in precarie condizioni di salute, lavoro, istruzione. Da questo punto di vista, risulta indispensabile approfondire analiticamente il quadro dei nuovi profili del rischio e della fragilità in Lombardia, rendendo più chiare le dimensioni di fenomeni che anche questo Rapporto non sembrano in grado di chiarire compiutamente. Uno dei limiti riscontrabili nell’attività di governo riguarda infatti la non sempre completa possibilità di accedere a indicatori sufficientemente esaurienti ed efficacemente descrittivi della realtà.
Infine, i prossimi anni richiederanno una piena e concreta attuazione al principio di sussidiarietà, con particolare riferimento alla presenza e operatività del terzo settore nella società lombarda. L’atteggiamento promozionale necessita infatti di una più ampia e compiuta attuazione, così come il coinvolgimento degli attori del privato sociale nel quadro della programmazione e dei modelli di partenariato promossi dalla Regione Lombardia. Più in generale, si osserva come il tema della sussidiarietà non sia ancora perfettamente capace di informare di sé l’azione complessiva della Regione. Il caso delle politiche abitative è da questo punto di vista abbastanza esemplare: l’emergenza-casa sempre più diffusa in Lombardia richiede una spinta innovativa, creando le condizioni per la promozione di soggetti capaci di costruire unità abitative a prezzi contenuti rispetto a quelli di mercato. Ancora, l’ipotesi avanzata in questo Rapporto della costituzione di un secondo pilastro della previdenza su base regionale merita un approfondimento di merito.
I principi ispiratori
Il modello della Sanità Lombarda definito dalla l. r. n. 31 dell’11 Luglio 1997 si fonda su alcuni principi ispiratori: la centralità della persona, la sussidiarietà e l’efficacia e l’efficienza del sistema.
La centralità della persona si estrinseca in particolare nella libera scelta del medico e della struttura, nella condivisione della terapia attraverso l’attuazione di cure il più possibile personalizzate, come le acquisizioni della genomica e della proteomica, sempre con maggior forza, richiedono, nella certezza dei tempi di attesa e nella trasparenza con cui questi vengono definiti. Tale centralità richiede poi una sempre maggiore appropriatezza delle prestazioni e qualità delle strutture, la valorizzazione delle eccellenze e della professionalità di tutti gli attori operanti nel sistema, l’attenzione alla ricerca e alla innovazione tecnologica.
L’esame dei dati statistici consente di confermare la capacità di attrazione delle strutture lombarde verso pazienti provenienti da altre Regioni, confermando l’eccellenza di alcune di queste strutture. La qualità dei servizi sanitari lombardi, percepita fuori dalla Regione come una tra le migliori in Italia, è stata continuamente monitorata attraverso la rilevazione della soddisfazione degli utenti ed è stata sviluppata attraverso la certificazione ISO delle strutture. L’attenzione sempre viva allo sviluppo della qualità è testimoniata inoltre dal progetto di collaborazione recentemente attuato dalla Regione con la Joint Commission International.
La valutazione dell’efficacia delle prestazioni dovrà rappresentare un obbiettivo primario, con l’intento di fornire al cittadino elementi di scelta sempre più certi, ma anche di evidenziare le “best practices” cliniche, di monitorare l’appropriatezza e la qualità delle prestazioni stesse e dovrà essere affrontata e realizzata con il coinvolgimento di tutte le categorie degli operatori sanitari.
Parallelamente sembra opportuno procedere ad una valorizzazione e promozione del sistema attraverso una intensa e strutturata attività di comunicazione da realizzarsi sia attraverso le DDGG Sanità e Famiglia e Politiche Sociali che le Aziende Sanitarie.
L’attività di ricerca nel settore biomedico ha raggiunto in Lombardia una posizione di eccellenza a livello internazionale grazie all’attività di Università, Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, Aziende Ospedaliere e Centri di ricerca pubblici e privati. La Regione si è impegnata avviando studi nel settore, poco coltivato, della ricerca sanitaria volta a sviluppare conoscenze relative alla quantificazione dei benefici per la salute ottenibili dal miglioramento degli assetti organizzativi.
Una diversa e maggiore considerazione dovrà essere dedicata in futuro alla ricerca sia sanitaria che biomedica e all’innovazione tecnologica per poterne cogliere le realizzazioni più innovative ed utili all’evoluzione del sistema e per poter governare lo sviluppo cogliendo l’occasione di trasformare la Sanità da consumatore in produttore di risorse.
La sussidiarietà deve contribuire a mettere a disposizione del cittadino un sistema orientato dall’utenza e non imposto dai vertici, funzionante attraverso una effettiva parità tra erogatori pubblici e privati e nel quale la Regione sia soggetto programmatore, regolatore e controllore. Lo sviluppo della sussidiarietà richiede l’implementazione di un sistema misto pubblico/privato con la creazione, in particolare, di realtà no-profit e con il coinvolgimento e la responsabilizzazione anche economica degli enti locali nella rappresentazione e nel sostegno della domanda dei cittadini. L’esame della distribuzione dei posti letto ordinari dal 1995 al 2003 dimostra che, se il numero complessivo ha subito un’ apprezzabile diminuzione, di poco superiore all’8%, la localizzazione nel settore privato è passata da 5.866 a 8.660 unità, con un aumento pari al 48%, confermando la tendenza alla crescita dell’erogatore privato.
Si è avviato quindi un sistema sanitario misto pubblico/privato nel quale tutti gli erogatori, grazie all’accreditamento, hanno pari dignità, diritti e doveri in forza dell’erogazione di un servizio pubblico. La natura pubblica del servizio è infatti indipendente dalla natura giuridica dell’erogatore ma dipende solo dalla riconosciuta qualità del servizio stesso.
È sicuramente di interesse pensare a nuove forme di gestione delle Aziende Ospedaliere, attraverso una loro trasformazione, ad esempio, in Fondazioni, con l’intervento di Enti Locali, Università e organizzazioni private no-profit. Ciò consentirebbe l’implementazione di forme di solidarietà orizzontale e consentirebbe alla Regione di ridurre la sua funzione di produttore di prestazioni, potenziando invece il suo ruolo di programmazione e di indirizzo superando così possibili conflitti di interesse.
Questo genere di trasformazione potrebbe inoltre favorire i necessari provvedimenti di razionalizzazione della rete ospedaliera lombarda attraverso la responsabilizzazione diretta degli enti territoriali e delle parti sociali interessate.
Il riconoscimento del ruolo della società nel rispondere ai bisogni dei cittadini attraverso l’attuazione di un sistema sussidiario ha necessariamente richiesto un mutamento nei comportamenti della pubblica amministrazione, che si rivolgono sempre più al perseguimento di obiettivi ed all’ottenimento di risultati piuttosto che al tradizionale espletamento di adempimenti dettati dalla norma. Questo cambiamento di mentalità e la valorizzazione della professionalità degli operatori del settore sono stati, tra l’altro, sostenuti con alcune realizzazioni nell’area della formazione. Dal 2000 è stata attivata la Scuola di Direzione in Sanità come articolazione organizzativa dell’ Isituto Regionale per la Formazione (IREF-SDS), alla quale è stato affidato il compito della formazione manageriale dell’alta dirigenza e del personale dirigente dell’area sanitaria delle Aziende Sanitarie. IREF-SDS ha provveduto alla formazione di più di 2500 dirigenti, dipendenti di aziende pubbliche e private accreditate. La SDS, prima scuola di management sanitario istituita da una Regione, utilizza un modello di funzionamento innovativo fortemente improntato al principio della sussidiarietà che prevede il coinvolgimento, nell’attività formativa, delle Università Lombarde, di Società di formazione e delle Direzioni Generali Sanità e Famiglia e Solidarietà Sociale.
Nel 2002 è stato istituito il CEFASS (Centro Europeo di Formazione per gli Affari Sociali e la Sanità Pubblica) antenna operativa dell’EIPA (European Institute for Pubblic Administration) con lo scopo di internazionalizzare l’offerta formativa in Lombardia e di sviluppare ricerche nel settore della sanità e del Welfare.
Sempre nel settore della formazione è stato poi recentemente delineato, con delibera di Giunta, il modello lombardo per la formazione continua in medicina, da realizzare anche attraverso la valorizzazione delle Aziende Sanitarie come “provider” di formazione e con il riconoscimento delle attività formative realizzate attraverso la crescita professionale nell’ambiente di lavoro, oggi non considerata dal modello nazionale dell’ECM. La novità peculiare del modello lombardo è l’evoluzione della “educazione continua in medicina” verso lo “sviluppo professionale continuo” anche attraverso il recupero di attività formative non tradizionali e riguardanti aspetti non strettamente legati alla professionalità specifica.
L’implementazione dell’efficacia e dell’efficienza del sistema richiede la piena attuazione del processo di aziendalizzazione come strumento per un migliore utilizzo delle risorse. In questa ottica deve essere perseguito e realizzato compiutamente un altro dei principi contenuti nella l. r. 31, quello della piena separazione tra erogatore e acquirente delle prestazioni. Con questa visione si rende quindi necessario lo scorporo dalle ASL di tutti quei servizi che ancora da esse vengono erogati, consentendo alle aziende stesse di assumere le sole funzioni di programmazione, acquisto e controllo che il sistema a esse riserva.
La separazione tra acquirente ed erogatore è stata già in gran parte realizzata attraverso lo scorporo dalle ASL delle attività ospedaliere e ambulatoriali e con la conseguente costituzione di Aziende Ospedaliere; la sola eccezione è costituita dalla ASL della Valcamonica che conserva ancora la gestione di un presidio ospedaliero e di tutte le attività di produzione.
Il completamento del processo di aziendalizzazione è un obiettivo da perseguire con determinazione anche attraverso una maggiore autonomia e responsabilizzazione dei vertici aziendali.
Sempre relativamente all’efficacia e alla efficienza, i temi da affrontare sono quelli dell’ammodernamento e razionalizzazione della rete ospedaliera e della riorganizzazione del sistema dell’emergenza/urgenza, avendo soprattutto come obbiettivo la sicurezza del cittadino piuttosto che istanze derivanti dalla stratificazione di tradizioni e di interessi localistici.
I bisogni e le risposte
Accanto a queste considerazioni relative alla piena attuazione della l. r. 31 sussistono altri elementi di scenario che debbono essere posti in evidenza sia in relazione alla modifica della domanda che alle tendenze che si osservano a livello internazionale, che ai vincoli economici sempre più stringenti che vengono imposti al sistema.
L’invecchiamento della popolazione procede con un andamento esponenziale e porterà nel volgere di trent’anni a un aumento di circa il 50% degli ultrasessantacinquenni. Ciò comporta inevitabilmente un incremento delle patologie cronico-degenerative con un altrettanto inevitabile aumento dei costi sanitari, probabilmente non sostenibili a lungo con un sistema di finanziamento della sanità come l’attuale e soprattutto con una gestione di questi pazienti quale è quella che oggi viene attuata. Si deve procedere ove possibile a una riduzione dei trattamenti in regime di ospedalizzazione con un conseguente incremento di strutture a media/bassa complessità di cura e con un forte impegno nello sviluppo delle cure domiciliari.
La riorganizzazione del sistema deve essere sostenuta da un efficace governo clinico che indirizzi il cittadino nella scelta della migliore modalità di soluzione del suo problema di salute. Il riordino della medicina di base è propedeutico a questa riorganizzazione e ne costituisce il presupposto irrinunciabile.
L’ammodernamento della rete ospedaliera è stato affrontato con la progettazione e il reperimento delle risorse, anche facendo riferimento ai fondi non tradizionali, per la costruzione di nuovi stabilimenti ospedalieri, tra i quali rivestono particolare importanza i nuovi ospedali di Bergamo, Como, Niguarda, Varese e Vimercate. Durante la legislatura sono stati completati e attivati i nuovi stabilimenti ospedalieri di Lecco e Mantova.
Anche l’attualizzazione delle tecnologie rappresenta una meta da raggiungere, e da realizzarsi di pari passo alla ottimizzazione del loro utilizzo, sia in termini di tempi di funzionamento, che di approprietezza.
Passi avanti sono stati fatti in tema di razionalizzazione della rete ospedaliera, con la diminuzione dei posti letto ordinari e l’aumento di quelli dedicati al Day Hospital ed alla riabilitazione, aumentati i primi del 98% e gli altri del 71% nel periodo 1995/2003; contemporaneamente, nello stesso periodo, si sono verificati una diminuzione dei ricoveri ordinari del 12% ed un aumento dei ricoveri in Day Hospital del 115%, con una conseguente riduzione della degenza media, per ricoveri superiori a una giornata, da 10 a 8,5 giornate.
Molto significativa è stata anche la contrazione dei tassi di ospedalizzazione relativamente a tutte le ASL della Regione; il valore medio dei ricoveri per 1000 abitanti si è ridotto nel periodo 1997/2003 da 176,7 a 147,6, nettamente al di sotto del valore tendenziale stabilito in 160 ricoveri annui per 1000 abitanti. Questa riduzione del tasso di ospedalizzazione è indice di una maggiore appropriatezza dei ricoveri e capacità di articolare in modo più efficace i servizi erogati. Lo sviluppo dell’attività in Day Hospital, la riduzione della degenza e l’incremento delle tipologie di interventi ha portato alla realizzazione di nuove modalità organizzative nelle Aziende ospedaliere, dettate dalla necessità di gestire l’innovazione sviluppatasi nei trattamenti clinici, si pensi ad esempio alla profonda innovazione delle tecniche chirurgiche con il sempre crescente ricorso alle tecniche laparoscopiche nei confronti delle tradizionali tecniche laparotomiche. In questo ambito l’azione di governo della Regione ha accompagnato con estrema attenzione il cambiamento, senza creare problemi di discontinuità e mantenendo sempre un’offerta adeguata ai bisogni.
Contemporaneamente alla razionalizzazione delle cure ospedaliere è stata implementata la disponibilità di strutture tipo RSA a medio-bassa intensità di cura, i cui posti letto sono passati da 40.919 nel 1999 a 49.544 nel 2004, con un aumento del 21%.
Anche l’assistenza domiciliare integrata, adi, è stata incrementata tanto da raggiungere, nel 2002, 53.610 casi trattati. La disponibilità di posti letto in RSA e le attività di ADI sono certamente tra i fattori condizionanti la già segnalata riduzione della degenza media per i ricoveri superiori a una giornata.
La struttura dell’offerta di posti letto si è quindi significativamente modificata e ha accompagnato l’evoluzione delle patologie, anticipando l’obbiettivo di scenario che richiede una costante riduzione dell’ospedalizzazione a vantaggio di altre modalità di cura. Questa modifica è riconducibile al progresso delle tecnologie e delle conoscenze in medicina ma anche alle politiche regionali in materia di modalità dell’offerta e di riorganizzazione della gestione e dall’ingresso di nuovi erogatori privati accreditati nel sistema.
Il cambiamento che si è verificato nelle realtà ospedaliere, relativamente ai profili di trattamento dei casi clinici e alla realizzazione di più razionali processi diagnostico-terapeutici, unitamente allo sviluppo delle attività di cura sul territorio, rappresenta uno degli aspetti più significativi nell’evoluzione del sistema.
Tale evoluzione pone con forza il problema della riorganizzazione della rete ospedaliera anche attraverso la trasformazione di strutture oggi sottoutilizzate per la degenza per acuti in strutture a media/bassa intensità di cura, per far fronte ai bisogni delle post-acuzie e delle patologie cronico degenerative da prevedere in forte aumento a causa dell’incremento della vita media della popolazione. Contemporaneamente alla riorganizzazione della rete ospedaliera sarà necessario procedere anche ad un’ulteriore razionalizzazione della rete dell’emergenza-urgenza.
Un obiettivo che potrebbe essere perseguito, relativamente alla razionalizzazione della rete ospedaliera, è quello dello svincolo dei posti letto accreditati da quelli autorizzati. La non coincidenza dei posti letto autorizzati con i posti letto accreditati introdurrebbe infatti un importante elemento di flessibilità nel sistema tale da consentire sperimentazioni di forme innovative di finanziamento. L’aumento dei costi della sanità sempre largamente superiore all’aumento del PIL, non solo in Italia, ma in tutto il mondo occidentale, deve infatti indurre a riflettere su possibili strumenti di ulteriore finanziamento delle prestazioni sanitarie oggi non utilizzati in un sistema a pressoché totale finanziamento pubblico come il nostro.
I progressi della ricerca mettono continuamente a disposizione del cittadino nuovi sofisticati strumenti sia di diagnosi che di cura a costi sempre crescenti, per l’utilizzo dei quali è necessario individuare criteri il più possibile oggettivi e basati su scelte di carattere etico che tengano conto delle necessità oggettive dei pazienti oltre che degli aspetti di carattere economico.
Inoltre la capillare e pur meritoria azione di informazione del cittadino relativamente all’ambito sanitario ad opera dei media tende a incrementare la domanda di prestazioni sempre più sofisticate e non sempre giustificate dall’appropriatezza degli interventi.
L’offerta di servizi sanitari è cresciuta, in qualità e quantità, dall’applicazione della Legge 31 ad oggi, questo ha portato ad un aumento del numero di prestazioni e dei costi e impone una sempre più attenta valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni per mantenere in equilibrio il sistema. In particolare il numero di prestazioni ambulatoriali è cresciuto dal 2000 al 2003 da 121.527.309 a 136.494.844 con un incremento del 12%.
A fronte dell’azione di governo realizzata si pone come obiettivo da perseguire per il futuro il costante monitoraggio e adeguamento del sistema sanitario lombardo, per renderlo idoneo a rispondere sempre meglio ai bisogni dei cittadini ed alle sfide dello sviluppo scientifico e tecnologico della medicina, avendo in mente l’appropriatezza e l’eticità delle scelte, e attuando, in particolare, un attento controllo di visite ed esami specialistici e la valutazione del corretto uso delle nuove tecnologie mediante strumenti di technology assessment.
Infine la disponibilità di un quadro epidemiologico che valga ad illustrare le condizioni di salute della popolazione lombarda e che contenga una chiara indicazione dei fattori di rischio, della vulnerabilità dei soggetti, della accessibilità ed efficacia dei servizi di diagnosi e cura e delle misure di prevenzione e protezione della salute è elemento indispensabile per l’individuazione di azioni di governo che tengano conto degli effettivi bisogni sanitari e per la valutazione delle ricadute degli interventi realizzati.
L’esame di tale quadro riferito al periodo 1995-2003 evidenzia l’attuazione di interventi di prevenzione sia nei confronti della protezione della salute da fattori nocivi, che della promozione di abitudini e comportamenti atti a migliorare gli stili di vita della popolazione, che della realizzazione di attività di screening precoci di patologie atti a influenzare positivamente la storia naturale delle malattie.
D’altra parte in questo settore sarà necessario dare carattere di sistema agli interventi, incrementare l’attività di ricerca e dedicare particolare attenzione all’identificazione dei fattori di rischio e dei loro meccanismi d’azione, alla verifica della compatibilità economica e alla accettabilità sociale degli interventi di prevenzione, al monitoraggio e alla valutazione della efficacia delle misure adottate.
In conclusione occorre che il sistema sanitario lombardo sia sempre più orientato al soddisfacimento dei reali bisogni dell’utente guidandolo nella scelta degli interventi di prevenzione, diagnosi e cura utili al miglioramento e/o al recupero del suo stato di salute. Ciò richiede, in particolare, una facile accessibilità alle prestazioni che potrà essere favorita dai già auspicati provvedimenti di potenziamento della medicina sul territorio e da una efficace attività di comunicazione.
Due brevi osservazioni finali
Per concludere, a fronte di numerosi interventi (in modo specifico riconducibili al modello di una regione “laboratorio del welfare plurale”) sembra utile introdurre un richiamo a due punti che in qualche modo si collegano alla “qualità” dell’azione di governo (rispetto ai suoi obiettivi).
Il primo è il tema della comunicazione, particolarmente importante allorché, come è il caso in esame, le azioni comportano un cambiamento non solo procedurale (nel rapporto con il cittadino), ma anche di tipo culturale. Si ha infatti motivo di ritenere che, nonostante i confortanti risultati raggiunti in questi anni, esista ancora un divario tra la sussidiarietà offerta come partecipazione al governo e quella utilizzata dalla Società lombarda. Ancor di più se il cittadino (la famiglia dello stesso o l’istituzione non profit, ecc.) è chiamato ad essere soggetto attivo nella procedura. È per altro il caso di osservare ancora che là dove la spinta verso l’applicazione completa della sussidiarietà ha trovato attuazione, come nel caso del sostegno promozionale all’associazionismo familiare prevista dalla legge 23/1999, si è generata una tendenza alla crescita innovativa da parte dei soggetti interessati i quali, come dimostra una recente ricerca specifica5, sono indotti dalla necessità a lavorare per progetti verso la revisione dei metodi d’intervento e verso nuove modalità di relazione con altri enti privati e con i soggetti pubblici.
Il secondo tema che merita un breve richiamo è quello della valutazione degli interventi. Senza nulla togliere a quanto già presente nelle iniziative esistenti, è comunque bene prevedere sempre contestualmente in occasione del varo di un provvedimento (o introdurre in iniziative già avviate) un’attività di monitoraggio dell’impatto (ma anche delle criticità) delle azioni intraprese. Si tratta naturalmente di un tema di non facilissima soluzione, ma indispensabile per garantire al governo regionale l’adeguata conferma della raggiunta efficacia dei propri interventi ovvero le appropriate indicazioni circa gli eventuali correttivi da porre in atto.
1 Il capitolo è stato redatto da Giancarlo Blangiardo. Si deve ad Antonio Scala il paragrafo relativo alla politica sanitaria.
2 Il giudizio fa riferimento ad una recente analisi condotta dall’ Istituto di ricerche educative e formative. Lo studio ha provato a costruire una geografia ragionata del welfare in Italia, mostrando la poliedricità delle prospettive osservabili tra le diverse regioni a seguito di un processo di differenziazione delle politiche sociali che affonda le proprie radici fin dall’inizio del processo di regionalizzazione. La ricerca utilizza una serie di indicatori raggruppabili in quattro macro-aree: indicatori di spesa del settore sociale (spesa sociale dei comuni, spesa pro-capire della Regione per assistenza sociale e sua incidenza sul bilancio complessivo), indicatori di offerta (posti in asili nido, strutture residenziali e non per anziani, numero di associazioni nonprofit attive nel settore dell’assistenza), indicatori relativi alla domanda privata (ricorso a care giver professionali per bambini e anziani, spesa media mensile delle famiglie), indicatori relativi alle strutture famigliari (indici di invecchiamento, tassi di occupazione femminile, famiglie con oltre 5 componenti). C. Caltabiano, Il prisma del welfare, Roma, Istituto di ricerche educative e formative, 2004.
3 Vedi L. Pesenti, Il welfare in transizione, ed. Lavoro, Roma.
4 Vedi ISTAT, L’assistenza residenziale in Italia, Roma, 2004.
5 Vedi G. Rossi, Quando e come l’associazionismo famigliare genera capitale sociale?in P. Donati (a cura di), Famiglia e capitale sociale nella società italiana, San Paolo, Cinisello Balsamo (Mi), 2003.
Questa informazione introduttiva ci permette di cogliere sinteticamente le caratteristiche di un sistema socio-assistenziale e socio-sanitario particolarmente sviluppato in tutte le sue componenti, grazie anche alle innovazioni legislative introdotte in questi ultimi dieci anni, come abbiamo visto nelle pagine precedenti. Il welfare lombardo si presenta dunque al termine della VII legislatura con una spiccata caratterizzazione in senso pluralista e societario, grazie alla spinta determinata dall’applicazione del principio di sussidiarietà, in particolare nella sua direzione orizzontale.
È possibile dunque in conclusione di questo lungo capitolo dedicato al welfare lombardo, connotare il processo in atto come un passaggio da un sistema basato sulla dominanza della fornitura pubblica dei servizi, o della fornitura da parte di soggetti privati ma nel contesto di un sistema di programmazione pubblica, ad un sistema misto in cui spiccano alcuni punti qualificanti.
Verso un welfare community
Ciò che è innanzitutto necessario osservare è la scelta compiuta dal legislatore regionale nel distinguere marcatamente tra la funzione di finanziamento del servizio, che resta in capo alla Regione o agli enti locali; la funzione di gestione dei servizi, affidata ad organizzazioni di terzo settore e, seppur in maniera molto più ridotta, di mercato; e infine una funzione di acquisto, che si è cominciato ad affidare direttamente agli utenti. Il modello dell’ente pubblico come “terzo pagatore”, già diffuso a livello internazionale come metodo normale di organizzazione dei sistemi di cura, è approdato dunque in questi anni anche in Lombardia, aprendo una strada che è certamente ancora lontana dall’essere compiuta.
Sostegno alla cura svolta direttamente all’interno delle famiglie attraverso l’introduzione di meccanismi innovativi (assegni di cura, voucher) di finanziamento al care famigliare. In sostanza questo genere di intervento riconosce l’importanza delle attività informali di assistenza svolta all’interno delle cerchie di parentela, non solo ai fini del contenimento dei costi legati alla istituzionalizzazione delle persone anziane o disabili, ma anche per la difficilmente sostituibile capacità delle reti famigliari di produrre forme di capitale sociale e beni relazionali. Gli interventi di supporto alle reti famigliari sono essenzialmente di due tipi:
- Sostegno economico alla famiglia, con particolare riferimento al caregiver, la cui attività in alcuni casi viene retribuita. Questo pagamento costituisce una notevole innovazione, perché rappresenta la prima forma di riconoscimento economico del lavoro familiare;
- Predisposizione di un sistema di servizi professionali che non sia sostitutivo della famiglia ma sussidiario ad essa, cioè capace di intrecciarsi con le attività di assistenza informali per renderle più efficaci e stabili nel tempo, evitando sia i fenomeni di logoramento che portano alla scelta dell’istituzionalizzazione della persona non autosufficiente, sia la delega totale senza controlli esterni.
La possibilità di aprire un vero e proprio mercato sociale dei servizi è naturalmente legata alla capacità di pluralizzare l’offerta degli stessi; proprio in questa direzione va la spinta all’introduzione di meccanismi di mercato di tipo competitivo, fondati su una regolazione contrattuale dei rapporti tra domanda e offerta dei servizi di cura.
Questi sono gli orientamenti generali assunti dal legislatore regionale in questi anni. Ma certamente molto di più si può dire, provando a portare a sintesi quanto segnalato nelle pagine di questo rapporto. Per quanto riguarda lo stile e gli strumenti utilizzati per la programmazione regionale, è necessario rilevare innanzitutto la forte centralità dell’istituzione regionale, che si è posta con molta convinzione in questi anni come vero attore del cambiamento, molto prima che la riforma del Titolo V della Costituzione devolvesse integralmente le competenze del settore alle Regioni. L’attivismo regionale si è indirizzato programmaticamente in tre direzioni: la valorizzazione della persona come centro dello sforzo di costruzione di un welfare il più possibile personalizzato; il riconoscimento alla famiglia di un nuovo status di cittadinanza, non più confinata al ruolo di passivo ricettore di politiche ma attivata a svolgere in modo pieno il proprio diritto alla libera scelta in un quadro di responsabilità condivise con gli altri attori pubblici e privati; il sostegno promozionale al terzo settore, i cui soggetti sono stati sempre più chiamati a partecipare alla progettazione e alla governance complessiva del sistema.
Questa ipotesi di fondo è stata sorretta da due pilastri normativi (la l. r. n. 31/1997 di riordino del sistema socio-sanitario regionale e la l. r. n. 23/1999 relativa alle politiche per la famiglia) che come è stato osservato rappresentano altrettanti momenti di significativa innovazione istituzionale. Dal punto di vista dell’applicazione del principio di sussidiarietà, il primo pilastro ha determinato il cambiamento di significato attribuito alle ASL, divenute oggi veri e propri promotori della sussidiarietà orizzontale per la capacità di intervento programmatorio e di controllo nella determinazione dei Piani di zona. Il problema non è di secondaria importanza: se infatti il legislatore nazionale ha determinato un quadro socio-assistenziale in cui grazie alla legge n. 328/2000 gli strumenti della sussidiarietà orizzontale assumono un peso considerevole (si pensi non solo alla generalizzazione dei piani di zona, ma anche al peso previsto per l’istituto dell’accreditamento e alla prevista diffusione dei buoni sociali comunali), la pratica concretamente osservata da alcune rilevazioni empiriche ha denotato una tendenziale ritrosia da parte degli enti locali all’introduzione di tali nuovi strumenti. Per quanto riguarda il caso lombardo, l’unica analisi disponibile (su dati della metà del 2002) mostrava come la diffusione di questi strumenti fosse limitata a meno del 30% dei Comuni oggetti di rilevazione, confermando un trend già osservato in una precedente analisi a carattere nazionale3.
Potenziamento del capitale sociale
Accanto a questo tipo di interventi, la scelta della Regione Lombardia si è orientata compiutamente al rafforzamento di ciò che la teoria economica e sociologica ha definito “capitale sociale”. Se il “capitale umano” fa riferimento all’insieme delle risorse educative e professionali e alle competenze tecniche acquisite dalle persone per accrescere il proprio “valore di mercato”, il capitale sociale si pone invece come risorsa socialmente disponibile sotto forma di relazionalità, fiducia, responsabilità e reciprocità. L’opzione è dunque quella di considerare i luoghi di generazione di questi “beni relazionali” (famiglia e terzo settore) come ambiti privilegiati di attenzione e promozione da parte dell’ente pubblico, in quanto riconosciuti essenziali per la costruzione della persona e per la risposta ai suoi bisogni.
In questo quadro, il ruolo affidato ai soggetti di privato sociale nei processi di programmazione appare orientato a una sostanziale promozionalità, nell’ambito di una prospettiva di co-programmazione che ha trovato conferma con la costituzione nel 2002 del Tavolo permanente del Terzo settore. Entro questo atteggiamento generale possiamo certamente inserire anche la riflessione sulla soggettività prevista per gli IPAB, che ha determinato un processo di liberalizzazione molto ampio nella direzione della costituzione di nuovi soggetti di privato sociale. Questo tipo di processo poggia naturalmente su una solida tradizione, in cui i soggetti del privato sociale si sono tradizionalmente posti come principali erogatori di servizi assistenziali: in particolare, è possibile osservare come solo l’8,8% di presidi socio-assitenziali attivi nella Regione siano di natura comunale, regionale o statale4. Un dato nettamente inferiore rispetto a tutte le altre regioni del nord Italia e a buona parte delle regioni italiane, cui corrisponde una netta prevalenza di IPAB e soggetti del terzo settore. Naturalmente, se allarghiamo lo sguardo anche al settore sanitario otteniamo un’immagine assai più complessa: accanto al privato sociale, il sistema misto pubblico-privato che si è venuto creando in questo decennio può infatti contare su una crescita consistente del privato di mercato, che come abbiamo osservato ha portato a una consistente crescita di posti letto nel contesto di una generale diminuzione degli stessi nel panorama nazionale.
Anche rispetto all’atteggiamento nei confronti della famiglia e della libertà di scelta in materia di servizi assistenziali, la Lombardia ha assunto una prospettiva marcatamente promozionale, segnalata non solo dalla specifica legge, ma anche e soprattutto dall’introduzione di strumenti di sostegno alla domanda (voucher e assegni di cura) di cui si è parlato in precedenza.
Proprio nel settore socio-assistenziale si è dunque osservato quella transizione culturale e metodologica dalla semplice esternalizzazione di servizi (il modello dell’outsourcing) verso modelli via via più compiuti di sussidiarietà: una sussidiarietà per progetti (come quella prevista, ad esempio, dalla legge regionale n. 23/1999 per la parte riguardante il finanziamento di progetti gestiti da associazioni famigliari), la sussidiarietà come sostegno alla libera scelta delle famiglia (a preventivo nel caso del buono socio-sanitario, a consuntivo nel caso del buono-scuola), e ancora la sussidiarietà attraverso la possibilità di detrazione fiscale (rappresentata in Lombardia dall’esenzione dell’IRAP per le Onlus).
La Regione si è poi distinta per dinamismo, anche in questo caso, nell’ottica del sostegno alle famiglie, nelle politiche per la casa. In tale ambito la Regione Lombardia ha cercato di attivare un quadro di azioni coordinate tra loro e per molti aspetti innovative, soprattutto rispetto ad un quadro nazionale in cui l’operato delle Regioni non ha certo brillato per dinamicità.
L’atto fondamentale, approvato al riguardo, è rappresentato dal “Programma regionale per l’edilizia residenziale pubblica 2002 – 2004”, di cui al DCR n. 605 del 8.10.2002. Con tale documento sono state fissate delle linee guida che si sono tradotte in una serie di azioni concrete (a cui sono stati destinati circa 1,2 miliardi di euro), tra cui: il fondo sostegno affitti, il canone moderato, la locazione temporanea e i contributi all’acquisto della prima casa.
Uno sguardo in prospettiva
In conclusione, e alla luce di quanto premesso, sul fronte delle politiche per la persona le sfide maggiormente rilevanti per il prossimo futuro possono essere riferite ad alcuni obiettivi fondamentali che cercheremo di sintetizzare qui di seguito. Obiettivi che partono dall’idea di Lombardia come laboratorio “a cielo aperto” di un welfare pluralista e promozionale che per molti versi deve ancora essere portato a perfezionamento.
La prima e più decisiva si situa sul versante dell’individuazione di soluzioni realistiche al problema posto dalla sostenibilità economica del sistema sociosanitario e, più in generale, del sistema di welfare lombardo. La posizione di “terzo pagatore” assunta dall’ente regionale e l’apertura dello spazio pubblico alla co-presenza di attori privati rappresentano da questo punto di vista un punto di partenza indispensabile per il contenimento dei costi, ma molto dovrà essere fatto per aumentare le disponibilità da parte degli utenti e delle famiglie. In questo senso, la strada che sarà possibile aprire con maggior convinzione è quella legata alla leva fiscale, soprattutto se verrà approvata la riforma federalista con l’introduzione di consistenti spazi per la sussidiarietà fiscale. È possibile in particolare immaginare un ruolo maggiormente attivo da parte della Regione, in particolare per attivare detrazioni fiscali per le categorie della fragilità (anziani, disabili). Questa strada permetterebbe un ulteriore diminuzione dei costi complessivi, garantendo al contempo maggiori risorse per le famiglie in un quadro di care sempre meno sbilanciato sul versante dell’istituzionalizzazione.
La seconda indicazione prospettica riguarda invece la necessità di sviluppare sistemi efficaci di intervento a favore dei soggetti già in stato di esclusione ed emarginazione grave (disabili, tossicodipendenti ed alcoldipendenti, detenuti, senza fissa dimora, immigrati non regolari) e nello stesso tempo agire sulla prevenzione dei rischi di povertà ed esclusione sociale dei soggetti in precarie condizioni di salute, lavoro, istruzione. Da questo punto di vista, risulta indispensabile approfondire analiticamente il quadro dei nuovi profili del rischio e della fragilità in Lombardia, rendendo più chiare le dimensioni di fenomeni che anche questo Rapporto non sembrano in grado di chiarire compiutamente. Uno dei limiti riscontrabili nell’attività di governo riguarda infatti la non sempre completa possibilità di accedere a indicatori sufficientemente esaurienti ed efficacemente descrittivi della realtà.
Infine, i prossimi anni richiederanno una piena e concreta attuazione al principio di sussidiarietà, con particolare riferimento alla presenza e operatività del terzo settore nella società lombarda. L’atteggiamento promozionale necessita infatti di una più ampia e compiuta attuazione, così come il coinvolgimento degli attori del privato sociale nel quadro della programmazione e dei modelli di partenariato promossi dalla Regione Lombardia. Più in generale, si osserva come il tema della sussidiarietà non sia ancora perfettamente capace di informare di sé l’azione complessiva della Regione. Il caso delle politiche abitative è da questo punto di vista abbastanza esemplare: l’emergenza-casa sempre più diffusa in Lombardia richiede una spinta innovativa, creando le condizioni per la promozione di soggetti capaci di costruire unità abitative a prezzi contenuti rispetto a quelli di mercato. Ancora, l’ipotesi avanzata in questo Rapporto della costituzione di un secondo pilastro della previdenza su base regionale merita un approfondimento di merito.
I principi ispiratori
Il modello della Sanità Lombarda definito dalla l. r. n. 31 dell’11 Luglio 1997 si fonda su alcuni principi ispiratori: la centralità della persona, la sussidiarietà e l’efficacia e l’efficienza del sistema.
La centralità della persona si estrinseca in particolare nella libera scelta del medico e della struttura, nella condivisione della terapia attraverso l’attuazione di cure il più possibile personalizzate, come le acquisizioni della genomica e della proteomica, sempre con maggior forza, richiedono, nella certezza dei tempi di attesa e nella trasparenza con cui questi vengono definiti. Tale centralità richiede poi una sempre maggiore appropriatezza delle prestazioni e qualità delle strutture, la valorizzazione delle eccellenze e della professionalità di tutti gli attori operanti nel sistema, l’attenzione alla ricerca e alla innovazione tecnologica.
L’esame dei dati statistici consente di confermare la capacità di attrazione delle strutture lombarde verso pazienti provenienti da altre Regioni, confermando l’eccellenza di alcune di queste strutture. La qualità dei servizi sanitari lombardi, percepita fuori dalla Regione come una tra le migliori in Italia, è stata continuamente monitorata attraverso la rilevazione della soddisfazione degli utenti ed è stata sviluppata attraverso la certificazione ISO delle strutture. L’attenzione sempre viva allo sviluppo della qualità è testimoniata inoltre dal progetto di collaborazione recentemente attuato dalla Regione con la Joint Commission International.
La valutazione dell’efficacia delle prestazioni dovrà rappresentare un obbiettivo primario, con l’intento di fornire al cittadino elementi di scelta sempre più certi, ma anche di evidenziare le “best practices” cliniche, di monitorare l’appropriatezza e la qualità delle prestazioni stesse e dovrà essere affrontata e realizzata con il coinvolgimento di tutte le categorie degli operatori sanitari.
Parallelamente sembra opportuno procedere ad una valorizzazione e promozione del sistema attraverso una intensa e strutturata attività di comunicazione da realizzarsi sia attraverso le DDGG Sanità e Famiglia e Politiche Sociali che le Aziende Sanitarie.
L’attività di ricerca nel settore biomedico ha raggiunto in Lombardia una posizione di eccellenza a livello internazionale grazie all’attività di Università, Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico, Aziende Ospedaliere e Centri di ricerca pubblici e privati. La Regione si è impegnata avviando studi nel settore, poco coltivato, della ricerca sanitaria volta a sviluppare conoscenze relative alla quantificazione dei benefici per la salute ottenibili dal miglioramento degli assetti organizzativi.
Una diversa e maggiore considerazione dovrà essere dedicata in futuro alla ricerca sia sanitaria che biomedica e all’innovazione tecnologica per poterne cogliere le realizzazioni più innovative ed utili all’evoluzione del sistema e per poter governare lo sviluppo cogliendo l’occasione di trasformare la Sanità da consumatore in produttore di risorse.
La sussidiarietà deve contribuire a mettere a disposizione del cittadino un sistema orientato dall’utenza e non imposto dai vertici, funzionante attraverso una effettiva parità tra erogatori pubblici e privati e nel quale la Regione sia soggetto programmatore, regolatore e controllore. Lo sviluppo della sussidiarietà richiede l’implementazione di un sistema misto pubblico/privato con la creazione, in particolare, di realtà no-profit e con il coinvolgimento e la responsabilizzazione anche economica degli enti locali nella rappresentazione e nel sostegno della domanda dei cittadini. L’esame della distribuzione dei posti letto ordinari dal 1995 al 2003 dimostra che, se il numero complessivo ha subito un’ apprezzabile diminuzione, di poco superiore all’8%, la localizzazione nel settore privato è passata da 5.866 a 8.660 unità, con un aumento pari al 48%, confermando la tendenza alla crescita dell’erogatore privato.
Si è avviato quindi un sistema sanitario misto pubblico/privato nel quale tutti gli erogatori, grazie all’accreditamento, hanno pari dignità, diritti e doveri in forza dell’erogazione di un servizio pubblico. La natura pubblica del servizio è infatti indipendente dalla natura giuridica dell’erogatore ma dipende solo dalla riconosciuta qualità del servizio stesso.
È sicuramente di interesse pensare a nuove forme di gestione delle Aziende Ospedaliere, attraverso una loro trasformazione, ad esempio, in Fondazioni, con l’intervento di Enti Locali, Università e organizzazioni private no-profit. Ciò consentirebbe l’implementazione di forme di solidarietà orizzontale e consentirebbe alla Regione di ridurre la sua funzione di produttore di prestazioni, potenziando invece il suo ruolo di programmazione e di indirizzo superando così possibili conflitti di interesse.
Questo genere di trasformazione potrebbe inoltre favorire i necessari provvedimenti di razionalizzazione della rete ospedaliera lombarda attraverso la responsabilizzazione diretta degli enti territoriali e delle parti sociali interessate.
Il riconoscimento del ruolo della società nel rispondere ai bisogni dei cittadini attraverso l’attuazione di un sistema sussidiario ha necessariamente richiesto un mutamento nei comportamenti della pubblica amministrazione, che si rivolgono sempre più al perseguimento di obiettivi ed all’ottenimento di risultati piuttosto che al tradizionale espletamento di adempimenti dettati dalla norma. Questo cambiamento di mentalità e la valorizzazione della professionalità degli operatori del settore sono stati, tra l’altro, sostenuti con alcune realizzazioni nell’area della formazione. Dal 2000 è stata attivata la Scuola di Direzione in Sanità come articolazione organizzativa dell’ Isituto Regionale per la Formazione (IREF-SDS), alla quale è stato affidato il compito della formazione manageriale dell’alta dirigenza e del personale dirigente dell’area sanitaria delle Aziende Sanitarie. IREF-SDS ha provveduto alla formazione di più di 2500 dirigenti, dipendenti di aziende pubbliche e private accreditate. La SDS, prima scuola di management sanitario istituita da una Regione, utilizza un modello di funzionamento innovativo fortemente improntato al principio della sussidiarietà che prevede il coinvolgimento, nell’attività formativa, delle Università Lombarde, di Società di formazione e delle Direzioni Generali Sanità e Famiglia e Solidarietà Sociale.
Nel 2002 è stato istituito il CEFASS (Centro Europeo di Formazione per gli Affari Sociali e la Sanità Pubblica) antenna operativa dell’EIPA (European Institute for Pubblic Administration) con lo scopo di internazionalizzare l’offerta formativa in Lombardia e di sviluppare ricerche nel settore della sanità e del Welfare.
Sempre nel settore della formazione è stato poi recentemente delineato, con delibera di Giunta, il modello lombardo per la formazione continua in medicina, da realizzare anche attraverso la valorizzazione delle Aziende Sanitarie come “provider” di formazione e con il riconoscimento delle attività formative realizzate attraverso la crescita professionale nell’ambiente di lavoro, oggi non considerata dal modello nazionale dell’ECM. La novità peculiare del modello lombardo è l’evoluzione della “educazione continua in medicina” verso lo “sviluppo professionale continuo” anche attraverso il recupero di attività formative non tradizionali e riguardanti aspetti non strettamente legati alla professionalità specifica.
L’implementazione dell’efficacia e dell’efficienza del sistema richiede la piena attuazione del processo di aziendalizzazione come strumento per un migliore utilizzo delle risorse. In questa ottica deve essere perseguito e realizzato compiutamente un altro dei principi contenuti nella l. r. 31, quello della piena separazione tra erogatore e acquirente delle prestazioni. Con questa visione si rende quindi necessario lo scorporo dalle ASL di tutti quei servizi che ancora da esse vengono erogati, consentendo alle aziende stesse di assumere le sole funzioni di programmazione, acquisto e controllo che il sistema a esse riserva.
La separazione tra acquirente ed erogatore è stata già in gran parte realizzata attraverso lo scorporo dalle ASL delle attività ospedaliere e ambulatoriali e con la conseguente costituzione di Aziende Ospedaliere; la sola eccezione è costituita dalla ASL della Valcamonica che conserva ancora la gestione di un presidio ospedaliero e di tutte le attività di produzione.
Il completamento del processo di aziendalizzazione è un obiettivo da perseguire con determinazione anche attraverso una maggiore autonomia e responsabilizzazione dei vertici aziendali.
Sempre relativamente all’efficacia e alla efficienza, i temi da affrontare sono quelli dell’ammodernamento e razionalizzazione della rete ospedaliera e della riorganizzazione del sistema dell’emergenza/urgenza, avendo soprattutto come obbiettivo la sicurezza del cittadino piuttosto che istanze derivanti dalla stratificazione di tradizioni e di interessi localistici.
I bisogni e le risposte
Accanto a queste considerazioni relative alla piena attuazione della l. r. 31 sussistono altri elementi di scenario che debbono essere posti in evidenza sia in relazione alla modifica della domanda che alle tendenze che si osservano a livello internazionale, che ai vincoli economici sempre più stringenti che vengono imposti al sistema.
L’invecchiamento della popolazione procede con un andamento esponenziale e porterà nel volgere di trent’anni a un aumento di circa il 50% degli ultrasessantacinquenni. Ciò comporta inevitabilmente un incremento delle patologie cronico-degenerative con un altrettanto inevitabile aumento dei costi sanitari, probabilmente non sostenibili a lungo con un sistema di finanziamento della sanità come l’attuale e soprattutto con una gestione di questi pazienti quale è quella che oggi viene attuata. Si deve procedere ove possibile a una riduzione dei trattamenti in regime di ospedalizzazione con un conseguente incremento di strutture a media/bassa complessità di cura e con un forte impegno nello sviluppo delle cure domiciliari.
La riorganizzazione del sistema deve essere sostenuta da un efficace governo clinico che indirizzi il cittadino nella scelta della migliore modalità di soluzione del suo problema di salute. Il riordino della medicina di base è propedeutico a questa riorganizzazione e ne costituisce il presupposto irrinunciabile.
L’ammodernamento della rete ospedaliera è stato affrontato con la progettazione e il reperimento delle risorse, anche facendo riferimento ai fondi non tradizionali, per la costruzione di nuovi stabilimenti ospedalieri, tra i quali rivestono particolare importanza i nuovi ospedali di Bergamo, Como, Niguarda, Varese e Vimercate. Durante la legislatura sono stati completati e attivati i nuovi stabilimenti ospedalieri di Lecco e Mantova.
Anche l’attualizzazione delle tecnologie rappresenta una meta da raggiungere, e da realizzarsi di pari passo alla ottimizzazione del loro utilizzo, sia in termini di tempi di funzionamento, che di approprietezza.
Passi avanti sono stati fatti in tema di razionalizzazione della rete ospedaliera, con la diminuzione dei posti letto ordinari e l’aumento di quelli dedicati al Day Hospital ed alla riabilitazione, aumentati i primi del 98% e gli altri del 71% nel periodo 1995/2003; contemporaneamente, nello stesso periodo, si sono verificati una diminuzione dei ricoveri ordinari del 12% ed un aumento dei ricoveri in Day Hospital del 115%, con una conseguente riduzione della degenza media, per ricoveri superiori a una giornata, da 10 a 8,5 giornate.
Molto significativa è stata anche la contrazione dei tassi di ospedalizzazione relativamente a tutte le ASL della Regione; il valore medio dei ricoveri per 1000 abitanti si è ridotto nel periodo 1997/2003 da 176,7 a 147,6, nettamente al di sotto del valore tendenziale stabilito in 160 ricoveri annui per 1000 abitanti. Questa riduzione del tasso di ospedalizzazione è indice di una maggiore appropriatezza dei ricoveri e capacità di articolare in modo più efficace i servizi erogati. Lo sviluppo dell’attività in Day Hospital, la riduzione della degenza e l’incremento delle tipologie di interventi ha portato alla realizzazione di nuove modalità organizzative nelle Aziende ospedaliere, dettate dalla necessità di gestire l’innovazione sviluppatasi nei trattamenti clinici, si pensi ad esempio alla profonda innovazione delle tecniche chirurgiche con il sempre crescente ricorso alle tecniche laparoscopiche nei confronti delle tradizionali tecniche laparotomiche. In questo ambito l’azione di governo della Regione ha accompagnato con estrema attenzione il cambiamento, senza creare problemi di discontinuità e mantenendo sempre un’offerta adeguata ai bisogni.
Contemporaneamente alla razionalizzazione delle cure ospedaliere è stata implementata la disponibilità di strutture tipo RSA a medio-bassa intensità di cura, i cui posti letto sono passati da 40.919 nel 1999 a 49.544 nel 2004, con un aumento del 21%.
Anche l’assistenza domiciliare integrata, adi, è stata incrementata tanto da raggiungere, nel 2002, 53.610 casi trattati. La disponibilità di posti letto in RSA e le attività di ADI sono certamente tra i fattori condizionanti la già segnalata riduzione della degenza media per i ricoveri superiori a una giornata.
La struttura dell’offerta di posti letto si è quindi significativamente modificata e ha accompagnato l’evoluzione delle patologie, anticipando l’obbiettivo di scenario che richiede una costante riduzione dell’ospedalizzazione a vantaggio di altre modalità di cura. Questa modifica è riconducibile al progresso delle tecnologie e delle conoscenze in medicina ma anche alle politiche regionali in materia di modalità dell’offerta e di riorganizzazione della gestione e dall’ingresso di nuovi erogatori privati accreditati nel sistema.
Il cambiamento che si è verificato nelle realtà ospedaliere, relativamente ai profili di trattamento dei casi clinici e alla realizzazione di più razionali processi diagnostico-terapeutici, unitamente allo sviluppo delle attività di cura sul territorio, rappresenta uno degli aspetti più significativi nell’evoluzione del sistema.
Tale evoluzione pone con forza il problema della riorganizzazione della rete ospedaliera anche attraverso la trasformazione di strutture oggi sottoutilizzate per la degenza per acuti in strutture a media/bassa intensità di cura, per far fronte ai bisogni delle post-acuzie e delle patologie cronico degenerative da prevedere in forte aumento a causa dell’incremento della vita media della popolazione. Contemporaneamente alla riorganizzazione della rete ospedaliera sarà necessario procedere anche ad un’ulteriore razionalizzazione della rete dell’emergenza-urgenza.
Un obiettivo che potrebbe essere perseguito, relativamente alla razionalizzazione della rete ospedaliera, è quello dello svincolo dei posti letto accreditati da quelli autorizzati. La non coincidenza dei posti letto autorizzati con i posti letto accreditati introdurrebbe infatti un importante elemento di flessibilità nel sistema tale da consentire sperimentazioni di forme innovative di finanziamento. L’aumento dei costi della sanità sempre largamente superiore all’aumento del PIL, non solo in Italia, ma in tutto il mondo occidentale, deve infatti indurre a riflettere su possibili strumenti di ulteriore finanziamento delle prestazioni sanitarie oggi non utilizzati in un sistema a pressoché totale finanziamento pubblico come il nostro.
I progressi della ricerca mettono continuamente a disposizione del cittadino nuovi sofisticati strumenti sia di diagnosi che di cura a costi sempre crescenti, per l’utilizzo dei quali è necessario individuare criteri il più possibile oggettivi e basati su scelte di carattere etico che tengano conto delle necessità oggettive dei pazienti oltre che degli aspetti di carattere economico.
Inoltre la capillare e pur meritoria azione di informazione del cittadino relativamente all’ambito sanitario ad opera dei media tende a incrementare la domanda di prestazioni sempre più sofisticate e non sempre giustificate dall’appropriatezza degli interventi.
L’offerta di servizi sanitari è cresciuta, in qualità e quantità, dall’applicazione della Legge 31 ad oggi, questo ha portato ad un aumento del numero di prestazioni e dei costi e impone una sempre più attenta valutazione dell’appropriatezza delle prestazioni per mantenere in equilibrio il sistema. In particolare il numero di prestazioni ambulatoriali è cresciuto dal 2000 al 2003 da 121.527.309 a 136.494.844 con un incremento del 12%.
A fronte dell’azione di governo realizzata si pone come obiettivo da perseguire per il futuro il costante monitoraggio e adeguamento del sistema sanitario lombardo, per renderlo idoneo a rispondere sempre meglio ai bisogni dei cittadini ed alle sfide dello sviluppo scientifico e tecnologico della medicina, avendo in mente l’appropriatezza e l’eticità delle scelte, e attuando, in particolare, un attento controllo di visite ed esami specialistici e la valutazione del corretto uso delle nuove tecnologie mediante strumenti di technology assessment.
Infine la disponibilità di un quadro epidemiologico che valga ad illustrare le condizioni di salute della popolazione lombarda e che contenga una chiara indicazione dei fattori di rischio, della vulnerabilità dei soggetti, della accessibilità ed efficacia dei servizi di diagnosi e cura e delle misure di prevenzione e protezione della salute è elemento indispensabile per l’individuazione di azioni di governo che tengano conto degli effettivi bisogni sanitari e per la valutazione delle ricadute degli interventi realizzati.
L’esame di tale quadro riferito al periodo 1995-2003 evidenzia l’attuazione di interventi di prevenzione sia nei confronti della protezione della salute da fattori nocivi, che della promozione di abitudini e comportamenti atti a migliorare gli stili di vita della popolazione, che della realizzazione di attività di screening precoci di patologie atti a influenzare positivamente la storia naturale delle malattie.
D’altra parte in questo settore sarà necessario dare carattere di sistema agli interventi, incrementare l’attività di ricerca e dedicare particolare attenzione all’identificazione dei fattori di rischio e dei loro meccanismi d’azione, alla verifica della compatibilità economica e alla accettabilità sociale degli interventi di prevenzione, al monitoraggio e alla valutazione della efficacia delle misure adottate.
In conclusione occorre che il sistema sanitario lombardo sia sempre più orientato al soddisfacimento dei reali bisogni dell’utente guidandolo nella scelta degli interventi di prevenzione, diagnosi e cura utili al miglioramento e/o al recupero del suo stato di salute. Ciò richiede, in particolare, una facile accessibilità alle prestazioni che potrà essere favorita dai già auspicati provvedimenti di potenziamento della medicina sul territorio e da una efficace attività di comunicazione.
Due brevi osservazioni finali
Per concludere, a fronte di numerosi interventi (in modo specifico riconducibili al modello di una regione “laboratorio del welfare plurale”) sembra utile introdurre un richiamo a due punti che in qualche modo si collegano alla “qualità” dell’azione di governo (rispetto ai suoi obiettivi).
Il primo è il tema della comunicazione, particolarmente importante allorché, come è il caso in esame, le azioni comportano un cambiamento non solo procedurale (nel rapporto con il cittadino), ma anche di tipo culturale. Si ha infatti motivo di ritenere che, nonostante i confortanti risultati raggiunti in questi anni, esista ancora un divario tra la sussidiarietà offerta come partecipazione al governo e quella utilizzata dalla Società lombarda. Ancor di più se il cittadino (la famiglia dello stesso o l’istituzione non profit, ecc.) è chiamato ad essere soggetto attivo nella procedura. È per altro il caso di osservare ancora che là dove la spinta verso l’applicazione completa della sussidiarietà ha trovato attuazione, come nel caso del sostegno promozionale all’associazionismo familiare prevista dalla legge 23/1999, si è generata una tendenza alla crescita innovativa da parte dei soggetti interessati i quali, come dimostra una recente ricerca specifica5, sono indotti dalla necessità a lavorare per progetti verso la revisione dei metodi d’intervento e verso nuove modalità di relazione con altri enti privati e con i soggetti pubblici.
Il secondo tema che merita un breve richiamo è quello della valutazione degli interventi. Senza nulla togliere a quanto già presente nelle iniziative esistenti, è comunque bene prevedere sempre contestualmente in occasione del varo di un provvedimento (o introdurre in iniziative già avviate) un’attività di monitoraggio dell’impatto (ma anche delle criticità) delle azioni intraprese. Si tratta naturalmente di un tema di non facilissima soluzione, ma indispensabile per garantire al governo regionale l’adeguata conferma della raggiunta efficacia dei propri interventi ovvero le appropriate indicazioni circa gli eventuali correttivi da porre in atto.
1 Il capitolo è stato redatto da Giancarlo Blangiardo. Si deve ad Antonio Scala il paragrafo relativo alla politica sanitaria.
2 Il giudizio fa riferimento ad una recente analisi condotta dall’ Istituto di ricerche educative e formative. Lo studio ha provato a costruire una geografia ragionata del welfare in Italia, mostrando la poliedricità delle prospettive osservabili tra le diverse regioni a seguito di un processo di differenziazione delle politiche sociali che affonda le proprie radici fin dall’inizio del processo di regionalizzazione. La ricerca utilizza una serie di indicatori raggruppabili in quattro macro-aree: indicatori di spesa del settore sociale (spesa sociale dei comuni, spesa pro-capire della Regione per assistenza sociale e sua incidenza sul bilancio complessivo), indicatori di offerta (posti in asili nido, strutture residenziali e non per anziani, numero di associazioni nonprofit attive nel settore dell’assistenza), indicatori relativi alla domanda privata (ricorso a care giver professionali per bambini e anziani, spesa media mensile delle famiglie), indicatori relativi alle strutture famigliari (indici di invecchiamento, tassi di occupazione femminile, famiglie con oltre 5 componenti). C. Caltabiano, Il prisma del welfare, Roma, Istituto di ricerche educative e formative, 2004.
3 Vedi L. Pesenti, Il welfare in transizione, ed. Lavoro, Roma.
4 Vedi ISTAT, L’assistenza residenziale in Italia, Roma, 2004.
5 Vedi G. Rossi, Quando e come l’associazionismo famigliare genera capitale sociale?in P. Donati (a cura di), Famiglia e capitale sociale nella società italiana, San Paolo, Cinisello Balsamo (Mi), 2003.
